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乳腺外科>> 乳腺癌

病症特征

  • 1.症状和体征 乳腺癌的早期可无症状,随着病情发展,可能表现出局部及全身症状。

      (1)肿块:是乳腺癌的首发症状。国外报道,多数肿块位于外上象限,其次是内上及乳头乳晕区,下方较少。肿块大小不一,以23cm大小比较常见,多为单发,偶可多发。肿块多呈圆形或卵圆形,边界欠清,一般都为硬结,活动度都较差。

      (2)疼痛:多数乳腺癌患者缺乏疼痛症状。由于疼痛发生较少,乳腺癌不易被早期发现。疼痛常表现为乳腺刺痛,胀痛或隐痛,如癌周伴有乳腺囊性增生也可出现周期性疼痛。

      (3)乳房皮肤改变:乳腺组织被位于皮下的浅筋膜所包绕,深浅筋膜之间由Cooper韧带相连。由于浅筋膜与皮肤相连,当乳腺癌侵及乳腺间的Cooper韧带使之缩短时,会牵拉皮肤,使局部皮肤凹陷,如同酒窝,称之为酒窝征"。另外肿瘤直接与皮肤粘连也可能造成此种情况。酒窝征在乳腺癌较早时即可出现,在患侧手臂上下活动时更为明显。

      发红及肿胀:生长较快,体积较大的肿瘤,可出现皮肤表浅静脉怒张,肿瘤局部皮温升高。如肿瘤接近皮肤表面时皮肤可发红。如癌细胞阻塞了皮下淋巴管,即可出现皮肤水肿,出现桔皮样变

      皮肤破溃:肿瘤发展到晚期,肿块长大,可使皮肤隆起,如血供不足,随着皮肤发红,变薄,可发生破溃。患者常伴疼痛,有时剧痛难忍。由于创面有大量的坏死组织及血性分泌物渗出,患者常因此出现消瘦、贫血征象。

      皮肤结节:结节分布在病变周围的皮肤时,称卫星结节,它是癌细胞沿淋巴管、乳腺导管或皮下筋膜梁索直接浸润于皮肤所致。卫星结节可单个或数个,后者多呈分散分布。

      铠甲癌:数个皮肤结节融合成片,覆盖整个患侧胸壁,并可延及腋窝至背部,甚至可超过胸骨中线,延伸到对侧胸壁。厚硬成板块的皮肤好似古代士兵所穿的铠甲,故称为铠甲癌。

      (4)乳腺轮廊改变:当肿块较大时,乳腺可有局部隆起,乳腺增大。当肿瘤累及皮肤或胸肌时,可使乳房变硬,缩小。病人端坐时,患侧乳腺可提高。

      (2)国际抗癌联盟(UICC)分类分期:

      临床分类:

      T:原发肿瘤。

      Tis浸润前期癌(原位癌),非浸润性导管癌,非浸润性小叶癌,局限于乳头乳腺实质内无明显肿块的Paget

      T0乳腺内未触及肿瘤。

      T1肿瘤最大直径≤2.0cm

      T1a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。

      T1b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。

      T2肿瘤最大直径>2.0cm,但≤5.0cm

      T2a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。

      T2b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。

      T3肿瘤最大直径>5.0cm,或肿瘤为两个或更多。

      T3a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。

      T3b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。

      T4无论肿瘤大小,只要直接侵犯胸壁或皮肤,胸壁指肋骨,肋间肌和前锯肌,不包括胸大肌。

      T4a肿瘤与胸壁固定。

      T4b乳房皮肤水肿、浸润或溃疡(包括桔皮样变,或局限于同侧乳房的卫星结节)

      T4c包括T4aT4b均存在。

      T4d炎性乳腺癌。

      Tx肿瘤灶已被切除,资料不详。

      N:区域淋巴结。

      N0同侧腋窝未触及活动的肿大淋巴结。

      N1同侧腋窝有活动的淋巴结。

      N1a考虑淋巴结内无转移。

      N1b考虑淋巴结内有转移。

      N2同侧腋窝淋巴结融合成团或与其他组织粘连。

      N3同侧锁骨上、下淋巴结内转移或有上肢水肿(上肢水肿或因淋巴管阻塞所致)

      Nx淋巴结情况不详。

      M:远处转移。

      M0无远处转移证据。

      M1有远处转移,包括皮肤浸润超过同侧乳房。

      M1用下列标志进一步指明范围:

      肺PUL:骨髓MAR;OSS;胸膜PEL;HEP;腹膜PER;BRA;皮肤SKI;淋巴结LYM;其他OTH

      临床分期:

      Tis原位癌:乳头Paget病,非浸润性导管癌,非浸润性小叶癌。

       T1a N0-1aM0

      T1b N0-1bM0

      T0 N1bM0

       T1a-1bN1bM10

      T2a-2b N0-1aM

      T2bN1bM0

      期 任何T3和任何NM0

      任何T和任何N2M0

      任何T和任何N3M0

      期 任何T,任何NM1

      (3)美国癌症联合会(TJCC)与国际抗癌联盟联合制定的TNM分类分期:

      ①TNM分类:

      T:原发肿瘤。

      Tx 原发瘤未确定。

      T0 原发瘤未触及。

      Tis 原发癌:导管内癌,小叶原位癌或未触及乳头Paget(有肿块者按肿块大小分类)

      T1 肿瘤直径最大≤2.0cm

      T1a 肿瘤最大直径≤0.5cm

      T1b 肿瘤最大直径<1.0cm>0.5cm

      T1c 肿瘤最大直径>1.0cm,但≤2.0cm

      T2 肿瘤最大直径>2.0cm<5.0cm

      T3 肿瘤最直径>5.0cm

      T4 不论肿瘤大小,只要直接侵及胸壁及皮肤者(胸壁指肋骨,肋间肌及前锯肌,不包括胸肌)

      T4a 侵犯胸壁。

      T4b 乳房皮肤水肿(包括桔皮样变),溃疡及同侧乳房出现卫星结节。

      T4c 以上两种情况共存(T4a+T4b)

      T4d 炎性乳腺癌。

      N:区域淋巴结。

      Nx 无法对区域淋巴结作出评估。

      N0 无区域淋巴结可触及。

      N1 同侧腋窝有单个或多个转移淋巴结。

      N2 同侧腋窝有单个或多个相互融合或与其他组织固定的转移淋巴结。

      N3 同侧单个或多个内乳淋巴结转移。

      M:远处转移。

      Mx 不能确定有无远处转移。

      M0 没有远处转移。

      M1 有远处转移(包括同侧锁骨上单个或多个淋巴结转移)M1时用相应的符号标记出具体部位。

      ②TNM分期:

      0 TisN0M0

       T1 N0M0

      Ⅱa T0N0M0

      T1N1M0

      T2N0M0

      Ⅱb T2N1M0

      T3N0M0

      Ⅲa T0N2M0

      T2N2M0

      T2N3M0

      T3N1M0

      Ⅲb T4任何NM0

      任何TN3M0

      期 任何T任何NM1

      病理分类(PTNM)

      PT 原发肿瘤(与上述T分类一致)

      PN 区域淋巴结。

      PNx 无法对区域淋巴结作出的病人(包括淋巴结前已切除或没有切除的淋巴结供病理研究)

      PN0 组织学检查无区域淋巴结。

      PN1 同侧腋窝可触及转移的单个或多个淋巴结。

      PN1a 只有微小转移(<0.2cm)

      PN1b 1个或多个转移灶(>0.2cm)

      PN1bi 有单个或3个淋巴结转移,任何一个均>0.2cm,但转移淋巴结直径为<2.0cm

      PN1bii 4个或4个以上的转移淋巴结,任何一个转移灶均>0.2cm,但转移淋巴结直径均<2.0cm

      PN1biii 转移灶1个已侵出淋巴结包膜,但淋巴结最大直径均<2.0cm

      PN1biv 转移淋巴结最大直径≥2.0cm

      PN2 同侧腋窝转移淋巴结相互融合或侵及其他组织粘连固定。

      PN3 同侧内乳区淋巴结有转移可触及。

      PM 有远处转移(与上述分类一致)

      病理分期:

      0 TisN0M0

       T1N0M0

       T0N1M0

      T1N1M0

      Ⅱa T0N1M0

      T1N1M0

      T2N0M0

      Ⅱb T2N1M0

      T3N0M0

      Ⅲa T0N2M0

      T1N1M0

      T2N1M0

      T3N1-2M0

      Ⅲb T4任何NM0

      任何TN3M0

      期 任何T任何NM1

病因

已知的几种诱发乳腺癌的主要因素:

  1 年龄:在女性中,发病率随着年龄的增长而上升,在月经初潮前罕见,20岁前亦少见,但20岁以后发病率迅速上升,4550岁较高,但呈相对的平坦,绝经后发病率继续上升,到70岁左右达最高峰。死亡率也随年龄而上升,在25岁以后死亡率逐步上升,直到老年时始终保持上升趋势。

  2 遗传因素:家族的妇女有第一级直亲家族的乳腺癌史者,其乳腺癌的危险性是正常人群的23倍。

  3 其他乳房疾病。

  4 月经初潮年龄:初潮年龄早于13岁者...

检查项目

1.乳腺癌的X线检查

  (1)乳腺X线摄片对乳腺癌的确诊率可达80%90%。在乳腺良、恶性病变的鉴别诊断和乳腺癌早期诊断方面,目前还没有其他方法能够取代它,现常用的有钼靶和干板摄片2种方法。X线平片有以下特征时,要考虑为乳腺癌。

  肿块影:多表现为不规则或呈分叶状,无明显界限,中心密度高,有的其边缘有短的毛刺,外突而呈星状表现。或有僵直的索状带向外周延伸。有时肿块周围结构紊乱变形,可出现砂粒样钙化,有时可见增粗扭曲的血管影,或可见到临近皮肤增厚凹陷或乳头凹陷

  钙化影:有部分病人临床上扪不到肿块,X片上也可能没有肿块影,而单纯表现为簇状细砂粒样钙化影,或伴有斑片状密度稍高影像。

  (2)乳腺导管造影:影像特征可因癌肿的浸润、梗阻、破坏而引起乳腺导管壁僵硬、局部狭窄、管壁不规则破坏或突然中断,或本应呈树枝状分支的导管树整体走向扭曲异常。

  (3)乳腺淋巴造影

  (4)CTMRI检查:CT检查可能有助于检出小而致密的乳腺肿瘤,MRI亦可用于小乳腺癌检出,都优于普通X线检查。

  2.超声显像检查:超声显象检查无损伤性,可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值,但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%85%。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带,正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像,均为诊断乳腺癌的重要参考指标。

  3.热图像检查:应用图像显示体表温度分布,由于癌细胞增殖块血运丰富则相应体表温度较周围组织高,用此差异可做出诊断。但是这种诊断方法缺乏确切的图像标准,热异常部位与肿瘤不相对应,诊断符合率差,近年来渐少应用。

  4.近红外线扫描:在显示器屏幕上可见到由浅到深灰甚至黑色多个灰度中心的阴影,可大于实际肿块,而且边界不清,形状不规则,同时其周边伴有异常的血管影,粗大扭曲中断,呈放射状、条束状、鼠尾状或蝌蚪状

  5.CT检查:可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位,确诊乳腺癌的术前分期,检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大,有助于制订治疗计划。

  6.肿瘤标志物检查:在癌变过程中,由肿瘤细胞产生、分泌,直接释放细胞组织成分,并以抗原、酶、激素或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中,这类物质称肿瘤标志物。

  (1)癌胚抗原(cEA):为非特异性抗原,在许多肿瘤及非肿瘤疾病中都有升高,无鉴别诊断价值,可手术的乳腺癌术前检查约20%30%血中cEA含量升高,而晚期及转移性癌中则有50%70%出现CEA高值。

  (2)铁蛋白:血清铁蛋白反映体内铁的储存状态,在很多恶性肿瘤如白血病、胰腺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌中有铁蛋白的升高。

  (3)单克隆抗体:用于乳腺癌诊断的单克隆抗体cA15-3对乳腺癌诊断符合率为33.3%57%

  病理检查

  (1)乳头溢液细胞学检查:多用于单乳乳头溢液者。溢液细胞学检查,经济方便,其诊断准确率在40%70%,但假阳性率小于4%,诊断阳性多可确诊。

  (2)刮片细胞学检查:对乳头乳晕有湿疹样病变的患者可作印片或刮片检查,如能查见Paget细胞,有助于诊断湿疹样乳腺癌。

  (3)针吸细胞学检查:阚秀(1993)报告,针吸细胞学检查对乳腺癌的准确率为76.3%,假阳性率小于1%。一旦针吸发现癌细胞即可确诊,但阴性不能排除癌。对性质不定的乳腺肿块,均可做针吸活检,Dawson(1998)认为细针穿刺抽吸细胞学检查是对年轻妇女乳腺病灶的较理想的检查方法,可避免延误诊断,改善病人预后。

  (4)切除活检:临床检查高度怀疑为恶性者,最好住院。在做好根治性手术准备的情况下,先切除肿瘤及周围部分正常组织,送快速冰冻活检。一旦明确为乳腺癌诊断,一次性行根治性手术。只有对怀疑乳腺肿瘤良性可能较大者,才可在门诊局麻下切除肿瘤送检,但如证实为恶性则需尽快入院行根治性手术。

  (5)乳管内镜咬取活检:据Kohji Enomoto报道(1996),对乳头溢液者用导管内精细纤维内镜检查,发现肿物时咬取活检,认为对早期乳腺癌的诊断有重要价值,但阴性不能排除癌。国内尚未见开展此项检查的报道。

临床诊断

乳腺癌的诊断方法很多,常用的是乳腺钼靶片,最准确是病理诊断。一般先行影像检查,如有怀疑再进行病理检查。随着西医的病理结果与中医证型密切关系的深入研究,乳腺的中医诊断也不可轻视,诊断的最终目的是治疗,中西医联合诊断会对合理的中西医综合治疗起到重大的推动作用。

  一、乳腺癌的诊断方法-西医影像检查

  乳腺癌的早期检出影像检查占重要地位。

  超声检查 :乳腺肿块内微小钙化、边缘毛刺征、纵横比大于 1 ,癌的可能性最大。通过半定量法和彩色扑获技术观察癌肿血流峰值流速、彩色像素平均密度、血管平均密度对鉴别良、恶性肿瘤有很大帮助。穿入型血管和MVD对诊断乳癌有较高敏感性。

  ②MRI检查 :采用顺磁对比剂强化再行MIP重建对乳癌的显示率为 1 0 0 %MRS强烈提示乳癌组织内胆碱水平增高 ,水 /脂肪比率明显大于正常组织 ,是诊断乳癌重要标准。

  ③CT检查 :薄层扫描能发现直径 0 .2cm癌灶 ,乳癌增高的相关参数和MVD密切相关。较好显示转移淋巴结情况。

  ④X线检查 :对乳癌钙化灶的检出最具优势 ,X线数字摄影有助CADMWACMRP技术能提高判定乳癌的可靠性。

  红外热像图 :通过数字化定量系统对乳癌热区温度量化分析,标定病变中心与周围组织温差 ,判断肿块良、恶性。

  微创影像 :对缺乏影像特征的微小病灶开展超声引导活检、3D CE PDU改善超声呈像CT引导下活检定性

  二、西医诊断乳腺癌方法的评价

  综合评价针吸细胞学检查,癌细胞DNA 含量分析,癌胚抗原检测和乳腺钼靶片在诊断乳腺癌中的作用;针吸细胞学检查诊断符合率最高,为85.35 %;流式细胞术测定细胞DNA 含量的假阳性率最高,为34.20 % ;钼靶X 摄片的假阴性率最高,为44.54 % ;4项指标联合诊断使乳腺癌诊断符合率提高到92.35 %,假阳性率降至1.96 %,假阴性率降至5.93 %4项指标联合诊断可以明显提高乳腺癌的正确诊断率,并有助于早期诊断。

  乳腺针吸细胞病理学不仅对乳腺疾病诊断有重要适用价值,而且对乳腺癌早期诊断及分型诊断有重要价值,特别对鉴别乳腺增生及乳腺纤维腺瘤有否癌变有重要指导意义。穿刺成功率高达100%,早期诊断率16.9%,总诊断准确率高达 98.6%,乳腺针吸细胞病理学具有创伤小、简单快速、安全可靠、经济实用、结果准确等优点,各项技术指标明显高于传统诊断方法,是目前任何方法无法取代的,有较高推广实用价值。

  三、中医证型与西医病理的相关性

  研究肝郁痰凝型乳腺癌的钼靶X线影像特点,探讨其病理基础。例肝郁痰凝型乳腺癌中,乳腺类型以致密型及混合型居多(78%)。异常血管征及透环征出现频率较高(80%以上)。腋淋巴结转移出现频率偏低(12%)

并发症

乳腺癌常见的并发症为肿瘤食欲不振-恶病质综合征。食欲不振既是恶病质的原因之一,又是恶病质的临床表现。

  同其他晚期癌症的恶病质表现一样,患者可出现食欲不振或厌食、消瘦、乏力、贫血及发热等,严重衰竭以至死亡。

  乳腺癌手术的常见并发症

  乳腺癌手术治疗属于体表手术,但由于手术范围较广泛、创伤较大,故术后亦可以出现多种并发症。与乳腺肿瘤有关的手术并发症常见的有:

  一、出血是术后常见的并发症之一。在行肿块切除或根治性切除术后均可有此种并发症的出现。出血的原因常为:

  1、术中止血不彻底,遗留有活动性出血点;

  2、术后由于应用持续负压引流、体位改变或剧烈咳嗽等原因使电凝的凝血块脱落或结扎的丝线滑脱,导致引流出血;

  3、术前应用化疗或激素类药物使伤口容易渗血。

  术中彻底止血,尤其是胸骨旁的肋间血管穿透支应予以结扎;对肌肉残端及剖面的出血点应予以注意,结扎或电凝;术毕冲洗创面并仔细检查有无出活动性出血;注意引流管放置的位置,适当加压包扎有助于防止术后出血;此外术后要注意负压引流管的通畅及引流量、引流液的性质,对有凝血机制不良的患者应针对病因及时对症处理。

  二、积液指皮瓣与胸壁或腋窝间有液体积聚,造成皮瓣不能紧贴于创面。它也是乳腺肿瘤术后常见的并发症之一。常见的原因有:

  1、引流不畅使创面的渗出液不能及时引出而积聚;

  2、创面内血液凝固形成凝血块,不能引流出,以后液化形成积液;

  3、解剖腋静脉周围的淋巴脂肪时,一些小的淋巴管损伤而未结扎伴引流不畅形成积液,一般发生在腋窝外侧;

  4、用电刀解剖腋静脉时发生积液的机会较使用手术刀为多,可能电刀对创面的愈合有一定的影响,且经电刀解剖后一些小的淋巴管暂时封闭而在负压吸引后又有开放,造成积液;

  5、此外,皮瓣张力过大使伤口不易覆盖以及引流管拔除过早等也有一定的关系。

  术时腋部解剖发现有细小的渗液时应予以结扎,减少皮瓣的张力,保持负压通畅,适当加压包扎将有利于减少积液的发生。如出现积液,若量较少时可以反复用空针抽吸;若量较大或多次抽吸无效时,宜重置负压吸引或皮片引流以及加压包扎。

  三、皮瓣坏死也是乳腺癌术后常见的并发症,由于皮片坏死愈合延迟可能影响后续的治疗。乳腺癌根治术常需切除较多的皮肤,加之皮瓣分离的范围较大,皮瓣剥离得过薄或厚薄不均,会使真皮内毛细血管破坏而影响术后皮瓣的血供;或者皮瓣缝合时张力过大,术后伤口积液时也会引起皮瓣的缺血坏死;有时因使用电刀操作不当造成局部皮肤烧伤或血管凝固性栓塞也容易导致皮瓣坏死。皮瓣坏死一般术后24小时即见缺血的皮肤变苍白,逐步呈青紫色水肿,表面有小水泡, 37日后坏死区域的界限逐步清楚,皮肤逐渐呈黑色硬痂状。

  手术前合理的设计切口,避免一侧皮瓣过长;注意皮瓣分离的层面,减少皮瓣张力,必要时予以植皮;避免积液,适当的包扎等措施将有助于减少皮瓣的坏死。如果发生皮瓣坏死,在坏死区域界限明显后可将坏死皮瓣去除。如为切口边缘性坏死,面积小于2cm,在清创后予以湿敷、换药,常可自行愈合;坏死面积较大者应予以植皮;若坏死面积大而患者又不愿接受植皮时,常使伤口愈合延迟,且以后生长的表皮常呈白色菲薄,摩擦后易破损。

  四、上肢水肿

  乳腺癌根治术后,由于上肢的淋巴及血液回流受障碍易引起上肢的水肿,上肢水肿的发生率各家报道自5%40%不等。近年来严重上肢水肿的发生率已明显下降,不超过5%。造成上肢严重回流障碍的原因:

  1、腋窝清扫范围不当,破坏了局部的侧枝循环.以往对腋静脉周围的淋巴脂肪解剖,常同时将腋鞘一并删除,亦影响术后的淋巴回流,因而手术时如未见有明显肿大淋巴结时,可不必将腋血管鞘拨除,实际上腋窝如有肿大淋巴结侵犯腋鞘时,常已非手术所能完全达到根治目的。

  2、腋区有积液或感染,造成局部充血、纤维化、疤痕形成防碍了侧枝循环的建立。

  3、术后锁骨上、下区及腋区的放射治疗,引起局部水肿,结缔组织增生,局部纤维化继而引起水肿。

  上肢水肿可在术后数天以致数年后出现,肿胀部位往往在上臂,亦可在前臂或手背。术后经常锻炼上肢功能,避免上肢进行过重的体力劳动以及避免上肢的感染可以减少上肢水肿的发生。一旦上肢出现水肿仅能应用对症治疗以减轻水肿。

  五、上肢及手部肌肉萎缩常因手术时损伤臂丛神经或其鞘膜所致,常见有小鱼际肌的萎缩。

预防保健

治 疗

一、外科手术治疗

  手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一。术式有多种,对其选择尚乏统一意见,总的发展趋势是,尽量减少手术破坏,在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形。无论选用何种术式,都必须严格掌握以根治为主,保留功能及外形为辅的原则。

  ()手术适应症 Halsted首创乳癌根治术,因手术合理,疗效明确,近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式。近半个世纪以来,对乳癌术式进行了不少探索性修改,总的趋势不外保守和扩大两方面,至今仍争论不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术。术后需辅以放疗,放射剂量不一,一般为3070Gy,对严格选择的局限性早期癌,可以收到较好的疗效。但是否作为早期乳癌的常规治疗方法,以及如何准确无误地选择此类早期癌,还难得出结论。

  ()手术禁忌症

  1.全身性禁忌症:肿瘤远处转移者。年老体弱不能耐受手术者。一般情况差,呈现恶液质者。重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

  2.局部病灶的禁忌症:期患者出现下列情况之一者:乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半;②乳房皮肤出现卫星状结节;③乳腺癌侵犯胸壁;④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移;⑤患侧上肢水肿;⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移;⑦炎性乳腺癌。有下列五种情况之二者:肿瘤破溃;②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l/3以内;②癌瘤与胸大肌固定;④腋淋巴结最大长径超过2.5cm;⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连。

  ()手术方式

  1.乳腺癌根治术

  2.乳腺癌扩大根治术

  3.仿根治术(改良根治术)

  4.乳房单纯切除术

  5.小于全乳切除的术式

  二、放射治疗

  放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分,是局部治疗手段之一。与手术治疗相比较少受解剖学、病人体质等因素的限制,不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响。用目前常用的放疗设施较难达到完全杀灭肿瘤的目的,效果较手术逊色。因此,目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗。放射治疗多用于综合治疗,包括根治术之前或后作辅助治疗,晚期乳腺癌的姑息性治疗。近10余年来,较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多,疗效与根治术无明显差异,放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用。

  三、激素受体测定与内分泌治疗的关系

  激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系:雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效 率为50%60%,而阴性者有效率低于10%。同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果,两者皆阳性者有效率可达77%以上。受体的含量与疗效的关系是正相关,含量越高,治疗效果亦越好。受体阴性的细胞常是分化较差的。受体阴性的病人术后易有复发。不论淋巴结有无转移,受体阴性者预后较阳性者差。阳性者如有复发时常倾向于皮肤,软组织或骨转移,而阴性者则倾向于内脏转移。激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案,受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗。而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主。

  四、内分泌治疗

  内分泌治疗乳癌是非治愈性的,但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效。癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体(ER)含量愈多,其激素依赖性也愈强。而且应牢记,闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同。

  五、化学药物治疗

  ()辅助化疗的原理多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实。当乳腺癌发展到大于lcm,在临床上可触及肿块时,往往已是全身性疾病,可存在远处微小转移灶,只是用目前的检查方法尚不能发现而已。手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制,减少局部复发,提高生存率。但是肿瘤切除以后,体内仍存在残余的肿瘤细胞。基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念,全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率。

  ()术前辅助化疗

  1.术前化疗的意义

  (1)尽早控制微转移灶。

  (2)使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭,以减少术后复发及转移。

  (3)进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施。术前化疗可使肿瘤缩小,以便手术切除。

  (4)可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果,作为术后或复发时选择化疗方案的参考。

  2.术前化疗的方法

  (1)术前全身化疗:上海医科大学肿瘤医院自1978年起对96例乳腺癌患者术前口服嘧啶苯芥,每日15mg,服ld2d,服用总量为45mg后手术。与94例对照组相比,期病人的5年生存率在用药组为56.3%,对照组为39.3%

  (2)术前动脉灌注化疗:有胸内动脉插管及锁骨下动脉插管两种方法。

  ()术后辅助化疗

  1.术后辅助化疗的适应症

  (1)腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女,不论雌激素受体情况如何,均用已规定的联合化疗,应当作为标准的处理方案。

  (2)腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女,应当首选抗雌激素治疗。

  (3)腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女,可以考虑化疗,但不作为标准方案推荐。

  (4)腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女,并不普遍推荐辅助治疗,但对某些高危病人应当考虑辅助化疗。

  (5)腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女,不论其雌激素受体水平如何,无辅助化疗的适应证,但某些高危病人应考虑辅助化疗。

  淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点:激素受体(ERPR)阴性。肿瘤S期细胞百分率高。异倍体肿瘤。癌基因CerbB-2有过度表达或扩增者。

  2.对辅助化疗的现代观点

  (1)辅助化疗宜术后早期应用,争取在术后2周应用,最迟不能超过术后一个月,如果待病灶明显后再用,将降低疗效。

  (2)辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好。

  (3)辅助化疗需要达到一定的剂量,达到原计划剂量的85%时效果较好。

  (4)治疗期不宜过长,对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗。

  ()中枢神经系统转移的化疗

  1.若无脑水肿,可先用x线体层扫描定位,给予放射治疗。有脑水肿的患者,应先用利尿剂甘露醇及大剂量皮质激素控制脑水肿。

  2.病变广泛或无法定位时,可先用易透过血脑屏障的脂溶性化疗药,如CCNU口服100mg3-41次,MECCNul25mg口服每461次。

  ()癌性胸腔积液的化疗 尽量抽净胸水,再选用下列化疗药注入胸腔:消瘤芥4060mg;②氮芥10mg;⑦噻替派30mg;④丝裂霉素68mg;⑤氟脲嘧啶looomg;⑥顺氯铵铂90120mg。以上化疗药,除顺氯铵铂为每3周注射1(同时全身水化)外,一般每周胸腔内注射1次。

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