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心血管内科>> 不稳定性心绞痛

病症特征

  • 不稳定性心绞痛(急性冠状动脉功能不全;梗死前心绞痛;恶化性心绞痛;中间综合征),特征是心绞痛症状进行性增加,新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。

      不稳定型心绞痛(unstable angina)是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后,如果不能恰当及时的治疗,患者可能发展为急性心肌梗死。

      不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重,后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂,结果出现血小板粘附引起的.造影证实1/3以上的不稳定性心绞痛病人其缺血区的血管内有导致部分闭塞的血栓,由于造影时可能难于辨认血栓,报道的发生率可能偏低.

      与稳定性心绞痛相比,不稳定性心绞痛的疼痛更强,持续时间更长,较低的活动量就可诱发,休息时也可自发出现(卧位心绞痛),性质呈进行性(恶化型),这些改变可任意组合.大约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后3月内可能发生心肌梗死.猝死少见,胸痛时心电图的明显变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志.

病因

不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重,后者是由于粥样瘤表面的纤维斑块破裂,结果出现血小板粘附引起的.造影证实1/3以上的不稳定性心绞痛病人其缺血区的血管内有导致部分闭塞的血栓,由于造影时可能难于辨认血栓,报道的发生率可能偏低.

检查项目

心电图检查

  (1)常规心电图:ST段压低或升高和/T波倒置,常呈短暂性,随心绞痛缓解而完全或部分消失。如果ST—T改变持续6小时以上,则提示非Q波性心肌梗死。ST—T亦可无改变。

  (2)动态心电图:连续24小时以上的心电图监测,多数患者均有无症状性心肌缺血的心电图改变,大约8595%的动态心电图改变不伴有心绞痛等症状。对不稳定心绞痛预后的判断,动态心电图较常规心电图更为敏感。动态心电图不仅有助于检出心肌缺血的动态变化,可用于不稳定型心绞痛患者常规抗心绞痛药物治疗的评估和决辱是否需要进行冠状动脉造影和血管重建术的参考指标。

  (3)运动心电图:适用于症状已稳定或消失的病人,常用于判断不隐定型心绞痛的预后。静息心电图正常,运动试验亦阴性者,5年存活率大于95%;静息心电图正常,运动试验亦阴性但伴有胸痛者,其致命性心肌缺血事件发生率相对亦低;运动试验出现缺血型ST—T改变,心率血压乘积降低并伴有胸痛症状者,则致命性心肌缺血发作和死亡的发生率高。

  超声心动图检查

  显示短暂性室壁运动异常。室壁运动异常呈持久性者,提示预后不良。

  放射性核素心肌显像检查:可确定心肌缺血的部位。201TI心肌显像示静息时心肌缺血区放射性稀疏或缺失,表示心肌处于血流低灌注状态。

  心导管检查

  冠状动脉造影示多数病人有两支或以上的冠状动脉病变,其中约半数为三支冠状动脉病变,但新近发作的心绞痛和无心肌梗死或慢性稳定型心绞痛病史的患者,则以单支冠状动脉病变者居多。冠状动脉病变较严重,斑块破裂和()部分血栓溶解,多表现为偏心型狭窄。冠状动脉内窥镜检查多显示阻塞性病变性质为复合性斑和()血栓形成。

  实验室酶学检查

  可有血胆固醇增高,心肌酶学检查无异常改变

临床诊断

一、有不稳定性缺血性胸痛,程度在CCSⅢ级或以上;

  二、明确的冠心病证据:心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史;陈旧心肌梗死心电图表现;与胸痛相关的ST-T改变;

  三、除外急性心肌梗死。

  可根据以上三点作为诊断依据。

并发症

(1)临床症状:胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似,但疼痛更为剧烈,持续时间往往达30分钟,偶尔在睡眠中发作。卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解。

  (2)临床体征:心尖部可闻及一过性第三心音和第四心音,左心衰竭时可见心尖部抬举性搏动,缺血发作时或缺血发作后即刻可闻及收缩期二尖瓣返流性杂音。

预防保健

治 疗

不稳定性心绞痛是一内科急症,应在CCU得到救治,肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率.为减少冠脉内凝血,应立即口服阿司匹林325mg并静注肝素,如果阿司匹林不能耐受或禁忌,可用噻氯匹定250mg,每日2次或氯吡格雷75mg/d代替,应用噻氯匹定时需定期监测WBC,因有引起中性粒细胞减少的危险.

  应给予β阻滞剂并静注硝酸甘油以减慢心率,降低血压,从而减少心脏作功,恢复心脏O2 需和冠脉血流之间的平衡.应积极治疗相关疾患(如高血压,贫血).卧床休息,经鼻吸氧和硝酸盐类有用,钙拮抗剂对合并高血压者以及疑有冠脉痉挛者可能有用.溶栓药物无用,还可能有害.对难治性不稳定性心绞痛病人的随机试验已表明,用抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,人嵌合Fab片段abciximab可改善症状,Tirofiban能预防不稳定性心绞痛病人和非Q波心肌梗死的心脏缺血事件.其他Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在急性缺血综合征中的应用正在评价中.

  强化治疗几小时内就应控制住病人的症状,24~48小时仍无效,则需要更积极的治疗,主动脉内气囊反搏降低了收缩期后负荷,升高了舒张压,而舒张压是冠脉血流的驱动力.他通常可缓解连续的心绞痛,可用作诊断性心导管检查的心脏支持,心导管检查在冠脉搭桥术或血管成形术等血管重建术之前进行.对内科治疗反应差的病人应行血管造影术,以判明相关病变,评价CAD程度和LV功能,如有条件,计划行PTCACABG.

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