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心血管内科>> 冠心病

病症特征

  • 根据其临床状症,冠心病可分为5型:

      1、心绞痛型:表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续35分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其在老年人。根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛,其发作部位,频率,严重程度,持续时间,诱使发作的劳力大小,能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定。不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率,持续时间,严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛。不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆,所以一旦发现应立即到医院就诊.

      2、心肌梗塞型:梗塞发生前一周左右常有前驱症状,如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛,伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射,引起左侧腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩部,颈部,下颌,以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛,容易与腹部疾病混淆。伴有低热,烦躁不安,多汗和冷汗,恶心,呕吐,心悸,头晕,极度乏力,呼吸困难,濒死感,持续30分钟以上,常达数小时。发现这种情况应立即就诊。

      3、无症状性心肌缺血型:很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛,甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。部分病人在发生了心脏性猝死,常规体检时发现心肌梗塞后才被发现.部分病人由于心电图有缺血表现,发生了心律失常,或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样,所以应注意平时的心脏保健。

      4、心力衰竭和心律失常型:部分患者原有心绞痛发作,以后由于病变广泛,心肌广泛纤维化,心绞痛逐渐减少到消失,却出现心力衰竭的表现,如气紧,水肿,乏力等,还有各种心律失常,表现为心悸.还有部分患者从来没有心绞痛,而直接表现为心力衰竭和心律失常。

      5、猝死型:指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡,在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常,而发生严重心律失常导致。

病因

供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄所致心脏病变。由于冠状动脉狭窄的支数和程度的不同,其临床症状也有不同。

  本病病因至今尚未完全清楚,但认为与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。

  1、年龄与性别:40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等.

  2、高脂血症:除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关...

检查项目

冠心病常用的检查方法有:

  (1)心电图:心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其它诊断方法相比,心电图使用方便,易于普及,当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况,并能连续动态观察和进行各种负荷试验,以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞,都有其典型的心电图变化,特别是对心律失常的诊断更有其临床价值,当然也存在着一定的局限性。

  (2)心电图负荷试验:主要包括运动负荷试验和药物试验(如潘生丁、异丙肾试验等)。心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法。当心绞痛发作时,心电图可以记录到心肌缺血的心电图异常表现。但许多冠心病患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降,通常静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常,无心肌缺血表现,心电图可以完全正常。为揭示减少或相对固定的血流量,可通过运动或其它方法,给心脏以负荷,诱发心肌缺血,进而证实心绞痛的存在。运动试验对于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能评价也是必不可少的。

  (3)动态心电图:是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究,所以又称Holter监测。常规心电图只能记录静息状态短暂仅数十次心动周期的波形,而动态心电图于24小时内可连续记录多达10万次左右的心电信号,可提高对非持续性异位心律、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率,因此扩大了心电图临床运用的范围,并且出现时间可与病人的活动与症状相对应。

  (4)核素心肌显像:根据病史,心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像,则可提高检出率。

  (5)冠状动脉造影:是目前冠心病诊断的金标准。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等,并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时,进行左心室造影,可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为:对内科治疗下心绞痛仍较重者,明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术;②胸痛似心绞痛而不能确诊者。

  (6)超声和血管内超声:心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查,是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度,是一项很有发展前景的新技术。

  (7)心肌酶学检查:是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗塞。

  (8)心血池显像:可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像,对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值。

临床诊断

应与心肌炎、肥厚梗阻性心肌病、心包炎、胸膜炎等进行鉴别:

  1、心肌炎

  心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变。近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加。病情轻重不同,表现差异很大,婴幼儿病情多较重,成年人多较轻,轻者可无明显病状,重者可并发严重心律失常,心功能不全甚至猝死。

  急性期或亚急性期心肌炎病的前驱症状,病人可有发热、疲乏、多汗、心慌、气急、心前区闷痛等。检查可见期前收缩、传导阻滞等心律失常。谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶增高,血沉增快。心电图、X线检查有助于诊断。治疗包括静养,改进心肌营养、控制心功能不全与纠正心律失常,防止继发感染等。

  2、心包炎

  心包炎可分为急性心包炎、慢性心包炎、缩窄性心包炎,患者可有发热、盗汗、咳嗽、咽痛,或呕吐、腹泻。心包很快渗出大量积液时可发生急性心脏填塞症状,患者胸痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白,甚至休克。还可有腹水,肝肿大等症。

  3、胸膜炎

  胸膜炎又称肋膜炎,是胸膜的炎症。炎症消退后,胸膜可恢复至正常,或发生两层胸膜相互粘连。由多种病因引起,如感染、恶性肿瘤、结缔组织病、肺栓塞等。结核性胸膜炎是最常见的一种。干性胸膜炎时,胸膜表面有少量纤维渗出,表现为剧烈胸痛,似针刺状,检查可发现胸膜摩擦音等改变。渗出性胸膜炎时,随着胸膜腔内渗出液的增多,胸痛减弱或消失,病人常有咳嗽,可有呼吸困难。此外常有发热、消瘦、疲乏、食欲不振等全身症状。检查可发现心、肺受压的表现。在大量胸液时,可通过胸部检查和X线检查发现。结核性胸膜炎的治疗主要包括结核药物治疗;加速胸液的吸收,必要时抽液治疗;防止和减少胸膜增厚和粘连,选用肾上腺皮质激素等.胸膜炎是各种原因引起的胸膜壁层和脏层的炎症。大多为继发于肺部和胸部的病变,也可为全身性疾病的局部表现。临床上胸膜炎有多种类型,以结核性胸膜炎最为常见。

  对于甲亢心、风心病、冠心病有一个特殊的计量鉴别诊断方法:甲亢性心脏病(简称甲亢心)、风湿性心脏病(简称风心病)、冠状动脉硬化性心脏病(简称冠心病)是截然不同的三种心脏病变,但在疾病的一定时期,其表现颇类似,因而易造成误诊误治。

  临床应用方法:

  将患者的各种症状和体征(阳性或阴性)根据表中相应诊断指数逐一记录下来,然后相加,其代数和>0者,可以诊断甲亢症,其代数和≤0者可以排除甲亢症,将患者出现的各项症状及体征(包括阳性及阴性的)诊断指数,按3种心脏病各自相加,以各病诊断指数和的大小,作为鉴别的根据,和大者就可诊断为该病。例如甲亢心指数较大者诊为甲亢心,冠心病指数较大者诊断为冠心病,风心病指数较大者诊为风心病。

并发症

1.乳头肌功能失调 发牛率达50%c于发病5dJ勺,心尖区听到收缩小晚期喀喇音和响亮的吹风样收缩期杂音,严重失调者导致左心衰。

  2.乳头肌断裂 发生率1%3d内多发,死亡率高。心尖区听到响亮的吹风样收缩期杂音,第一心音减弱,出现严重心衰和()心源性休克,可迅速发生肺水肿。

  3.心脏破裂 少见,绝大多数为心室游离壁破裂.造成急性心包积血,出现急性心包压塞而淬死,常在起病后1周左右发生。

  4.拴塞 是心肌梗死很重要的并发症。见于起病后l—2周,多为定心室附壁血栓脱落致脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞:下肢静脉血栓脱落产生肺动脉拴塞。

  5.心室壁瘤 主要见于左心空,发牛率5%—20%:心电因右病理性Q.sT段拾高持续1个月以上,X线、超声心功图及放射性核素检查显示心室壁痫表现。

预防保健

治 疗

可选用钙通道阻滞剂,硝酸脂类药物,转换酶抑制剂进行治疗,心率较快者可选用β受体阻滞剂,以缓释剂为好。可加用肠溶阿斯匹林100-325mg 1/d,注意对冠心病危险因素的治疗如降压治疗、调脂治疗、治疗糖尿病、戒烟、禁酒等。还可选用极化液和硝酸脂类药物静滴。合并心衰及心律失常时需加用纠正心衰及抗心律失常的治疗(详见心衰及心律失常篇),必要时可行冠心病的介入治疗(PTCA+支架术),严重者可考虑进行外科搭桥手术。

  在人到中年或过60岁的社会人群中,患冠心病的人并不稀见。因为有些人无自觉症状,心电图检查正常。这属于隐性冠心病,直到有间断发生心脏病各种症状时,才引起人们的注意。已经确诊为患冠心病的病人,应该学会正确掌握几种药物,例如,硝酸甘油、消心痛、安定、中药保心丸等的正确使用。冠心病发作时,病人都有自我感觉的先兆症状,例如,心前区闷痛、绞窄感、恐惧感等等,可以根据自己以往的经验自行服药,就地休息,有条件时吸氧,可以得到很好的效果,不必等医生,防止严重发作。要特别注意,不要免强坚持所进行的各种活动,危险常常发生在坚持一下之中!外出旅行、公务活动,应该携带随身药品。特别强调戒烟,心绞痛频繁发作时禁止吸烟。

  冠心病急性发作时的治疗

  1、心绞痛:应立即停止体力活动,就地休息,设法消除寒冷,情绪激动等诱因;立即舌下含化硝酸甘油或消心痛1,如未缓解,510分钟再含化一次,连续3次含化无效,胸痛持续15分钟以上者有发生心肌梗塞的可能,应立即送医院等急救场所;可口服安定3毫克,有条件者应吸氧1030分钟。冠心病病人应随身携带硝酸甘油等药物,一旦出现胸痛立即含服,并注意不要使用失效的药物。稳定型心绞痛在休息和含化硝酸甘油后心绞痛会缓解,不稳定型心绞痛是一个严重而潜在危险的疾病,应立即送医院治疗和严密观察。

  2、心肌梗塞:急性心肌梗塞死亡率高,其中半数以上病人是在住院前死亡的,大多数死亡发生在发病后1小时内,一般由心室纤颤引起。所以就地急救措施和迅速转送医院至关重要。在高危病人(高血压,糖尿病,既往有心绞痛发作者)中一旦发生以下情况:胸部不适,极度疲劳,呼吸困难,尤其伴有大汗,头昏,心悸,濒死感时,要高度怀疑发生了心肌梗塞,应立即送距离最近的,有条件作心电图,心电监护,直流电除颤,静脉溶栓的医疗机构。同时保持镇静,不要引起病人的惊慌和恐惧,并含化硝酸甘油,或者速效救心丸,冠心舒合丸等,有条件可肌注罂粟碱,或杜冷丁,以及安定,并保持通风和吸氧,如无禁忌症,立即口服阿斯匹林300毫克。如发生室速,室颤等恶性心律失常立即予直流电除颤。一旦发生心脏骤停,应立即人工呼吸和胸外心脏按压进行心肺复苏。

  3、急性心衰和心源性休克:急性心肌梗塞和缺血型心肌病都可能发生急性心衰,由于大面积心肌坏死所致.多为急性左心衰,患者出现严重呼吸困难,伴烦躁不安,窒息感,面色青灰,口唇紫绀,大汗淋漓,咳嗽,咯大量白色或粉红色泡沫痰,这种情况必须立即送医院抢救。

  冠心病的药物、介入、手术搭桥治疗

  药物只能控制症状,能稳定冠状动脉里的斑块。 药物是基础,介入是最近20年发展起来的,2000年之后已经成熟起来,不仅仅是控制症状,而且有可能彻底根治,把窄的血管撑起来。介入简单、无创,不用开胸,而且立竿见影,技术上是高风险的,需要一定的培训,有一定的条件才能做,也需要病人的配合。支架一旦形成血栓那就要出问题了,有1%的发生率。总体来说,现在人们除了追求生活以外还追求生活质量,一个40岁的男性,天天出去跑,要打高尔夫,要爬山,天天吃药虽然不死但是觉得活的没什么意思,就要做介入。不能做介入的或者经济条件比较差的,介入要做七八个支架才能解决,那干脆放弃,考虑搭桥。

  实际上介入跟搭桥手术是一个东西,介入是把里面的堵塞撑开疏通,搭桥是开胸从上游弄一根管子到下游去,重新开辟一条通道。从理论上来说,药物、介入跟手术对低危的稳定病人效果一样,做介入也好,做搭桥也好,吃药也好,不会死人的,这是公认的研究结果。但是介入的治疗过程中间对病人的手术损伤要大大小于外科手术,康复起来的时间要短很多,一般说来外科和介入有不同的手术适应症,一般会考虑患者的经济适应能力和身体患病的具体情况.一百个40岁的人只要吃药,或者介入,或者搭桥最后死的人都是一样多的。介入治疗的人可以爬香山,但是吃药的人绝对不能爬山,搭桥的也可以爬。但是搭桥的人复发的少,介入的人复发的多,搭桥的人再狭窄的几率小,现在有药物支架,可预防复发,药物支架和搭桥的复发率估计差不多。

  中医对此的治疗手段或处方用药

  在治疗上,适宜根据患者的临床表现的不同而采用急则治标、缓则治本、先攻后补、先补后攻、攻补兼施等治疗手法,切不能一攻到底或只知补虚而忽视疏导痰瘀。

  1.心阳亏虚:心阳不足为心气不足的重症。古人说:心包相火附于命门。心阳不足的根源乃是命门火衰,立方以附子(用量为10g左右,本品有大毒,不可多用)、桂枝益肾中真火。《名医方论》说:火少则生气,火壮则食气,故不用肉桂而用桂枝,且附、桂用量不大、其意思在于微微生火,以防过燥伤阴。补气之品多用红参(最好是高丽参或吉林参)。冠心病人都有不同程度的心脉瘀阻,所以多配以红花、桃仁、丹参等活血化瘀药。在活血化瘀的同时,还应注意理气、行气,意在调整脏腑的切机以调理气血,去瘀生新。冠心病人的血瘀既可因寒而凝,也可因热而结。寒凝瘀久且可化热。凡热结而瘀或瘀久化热者,如仍用温通之品,必然助热伤阴。而应凉血化瘀,其意在于护阴。此外,冠心病患者亦有不同程度上的痰浊阻滞,故往往采用芳香化浊、温化痰饮的法半夏、陈皮、天南星、蔻仁、春砂仁。但如蕴久化热者仍用温化之品,必助热伤阴,此时必须清化。

  2.心阴虚损:冠心病者多见于老人,而老人常见素体阴虚。在病变过程中,多易出现阴虚尤其是肾阴虚的症候,久之阴损气伤,或气虚津液生成不足,都可出现气阴两虚的症候。因而适宜采用益气养阴的方法治疗。五味子、太子参、白芍、麦冬、石斛均为常用益气养阴之品。虽药味不多,而兼有补气、清热、滋阴、敛阳四法。养阴能增加气血的来源,益气能行血,故益气养阴的同时,又能促进活血化瘀的作用。太子参、五味子、麦冬为生脉散,根据现代药理研究,表明生脉散有稳定而持久的强心作用,对已经被损伤的冠状动脉内壁有修补作用,同时还能稳定正常的血压。

  冠心病治疗的三大著名偏方方

  一:人参饮:生晒参10克。

  生晒参用炖盅隔水蒸,饮参汤。

  二:人参三七饮:

  生晒参5-10克,三七3克。生晒参用炖盅隔水蒸,取汁送服三七末。

  三:人参三七炖鸡:生晒参10克,三七5克,鸡肉100克。共放炖盅内隔水炖1个半小时。食鸡,饮汤。

  适宜人群:心气不足型,胸闷隐痛,心悸气短,倦怠乏力,面色白,或易汗出,舌淡红胖,苔薄,脉虚细缓等。

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