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妇科>> 子宫肌瘤

病症特征

  • 1.症状 子宫肌瘤有无症状及其轻重,主要决定于肌瘤的部位、大小、数目以及并发症。有的肌瘤小、生长缓慢、无症状,可以终生未被发现。近年由于B型超声检查的广泛应用,不少患者是因常规查体,经B超检查发现有子宫肌瘤,而其本人并无症状。多数患者是因有症状而来就医。子宫肌瘤常见的症状有子宫出血、腹部肿块、阴道溢液、压迫症状等。

      (1)子宫出血:子宫出血是子宫肌瘤最常见的症状。临床可表现为月经过多,出血有周期性,经量增多,往往伴有经期延长,此种类型出血最多见;月经频多,月经周期缩短,月经量增多;不规则出血,月经失去正常周期性,持续时间长,时多时少且淋漓不断,多见于黏膜下肌瘤。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌间肌瘤为多见,浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。根据文献报道黏膜下肌瘤、肌间肌瘤及浆膜下肌瘤的子宫出血发生率分别为89.5%100%74%77.7%33.3%36%。子宫出血的原因有多种解释:

      大的肌间肌瘤或多发性肌间肌瘤随着子宫的增大宫腔内膜面积也必然随之增加,行经时子宫内膜脱落面大,修复时间相应较长以致出血多,经期长。

      由于肌壁间有肌瘤的存在妨碍子宫以有效的宫缩来控制出血,因而造成大量出血。

      子宫肌瘤多发生于生育年龄的晚期,时值更年期,有些患者肌瘤并不大而有月经过多,可能由于伴发功能失调性子宫出血而引起,经刮宫检查子宫内膜便可确定。

      此外,临床也见到一些患者肌间肌瘤并不大,诊刮的子宫内膜病理报告为分泌期子宫内膜,但有出血症状,或者浆膜下子宫肌瘤也有部分患者有子宫出血症状,这些以子宫内膜面积增大,宫缩不利,或功能失调性子宫出血均难以解释,而愈来愈受到重视的子宫内膜静脉丛充血、扩张的提法对此颇具说服力。该提法是子宫浆膜下、肌壁间、子宫内膜均有较丰富的血管分布,无论黏膜下,肌间或浆膜下生长的肌瘤均可能使肿瘤附近的静脉受挤压,导致子宫内膜静脉丛充血与扩张,从而引起月经过多。黏膜下子宫肌瘤临床最突出的症状是子宫出血,其所以引起出血有认为是由于肌瘤表面溃疡所致,然而黏膜下肌瘤伴有溃疡者并不多见,而临床发生异常出血者却是常见。因此,以子宫内膜静脉丛充血、扩张来解释更为有力。有时子宫黏膜下肌瘤表面怒张的静脉破裂出血可直接导致大出血。上述中解释均有一定道理,并不矛盾,结合具体患者其子宫出血原因可能是以某一因素为主或者由几个因素协同作用的结果。近年,有认为子宫肌瘤及肌壁组织所产生的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子VEGF)、表皮生长因子(EGF)等生长因子或其受体的调节障碍对血管功能及生成有直接影响,造成子宫血管结构异常,而导致月经过多。

      (2)腹部肿块:子宫位于盆腔深部,肌瘤初起时腹部摸不到肿块。当子宫肌瘤逐渐增大,使子宫超过了3个月妊娠大小,或位于子宫底部的浆膜下肌瘤较易从腹部触及。肿块居下腹正中部位,实性、可活动但活动度不大、无压痛、生长缓慢,如果患者腹壁厚,子宫增大,或超出盆腔甚至达45个月妊娠大小,患者仍难自己发现。因此,子宫肌瘤患者因腹部肿块就诊者少。巨大的黏膜下肌瘤脱出阴道外,患者可因外阴脱出肿物来就医。肿瘤多伴有感染坏死,近年这种患者很少见。

      (3)阴道溢液:子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤均可引起白带增多。一旦肿瘤感染可有大量脓样白带,若有溃烂、坏死、出血时可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液。

      (4)压迫症状:子宫肌瘤可产生周围器官的压迫症状。子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生膀胱刺激症状,表现为尿频、尿急;宫颈肌瘤向前长到相当大时,也可以引起膀胱受压而导致耻骨上部不适、尿频、尿潴留或充溢性尿失禁(overflow incontinence);巨型宫颈前唇肌瘤充满阴道压迫尿道可以产生排尿困难以至尿闭,患者可因泌尿系统症状就诊。子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇巨型肌瘤充满阴道内,向后压迫直肠,可产生盆腔后部坠胀,大便不畅。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展嵌入盆腔内压迫输尿管使上泌尿道受阻,形成输尿管扩张甚至发生肾盂积水。由于肌瘤压迫盆腔淋巴及静脉血流受阻产生下肢水肿者少见。

      (5)疼痛:一般子宫肌瘤不产生疼痛症状,若出现疼痛症状多因肌瘤本身发生病理性改变或合并盆腔其他疾病所引起。

      子宫肌瘤本身发生的病理变化:子宫肌瘤红色变性,多见于妊娠期,表现为下腹急性腹痛,伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛;浆膜下子宫肌瘤蒂扭转,或宫底部巨型浆膜下子宫肌瘤在个别情况下可引起子宫扭转均可发生急腹痛;子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛,但一般其排出的过程是缓慢渐近,而宫颈松软,由于肌瘤刺激引起子宫收缩可有阵发性下腹不适,很少引起急腹痛;黏膜下子宫肌瘤感染坏死引起盆腔炎者可致腹痛,但少见;文献曾有5例报道,患有子宫肌瘤妇女因服避孕药发生肌瘤内灶性出血而引起剧烈腹痛。肌瘤经组织学检查有多灶性出血,而称为肌瘤卒中(apoplectic leiomyomas)

      合并盆腔其他疾病:最常见的是子宫腺肌病或子宫内膜异位症,其疼痛具有特点,为周期性,进行性逐渐加重的痛经,常伴有肛门坠、性交痛而不是急腹痛。

      (6)不孕与流产:子宫肌瘤患者多数可以受孕,妊娠直到足月。然而有些育龄妇女不孕,除肌瘤外找不到其他原因,而作肌瘤切除术后即怀孕,说明不孕与肌瘤有一定关系。肌瘤的部位、大小、数目可能对受孕与妊娠结局有一定影响。宫颈肌瘤可能影响精子进入宫腔;黏膜下肌瘤可阻碍孕卵着床;巨型原发性子宫肌瘤使宫腔变形特别是输卵管间质部被肌瘤挤压不通畅,妨碍精子通过;有人认为子宫肌瘤引起的肌壁、子宫内膜静脉充血及扩张特别是子宫内膜,其结果导致子宫内环境不利于孕卵着床或对胚胎发育供血不足而致流产。

      (7)贫血:子宫肌瘤的主要症状为子宫出血。由于长期月经过多或不规则出血可导致失血性贫血。临床出现不同程度的贫血症状。重度贫血多见于黏膜下肌瘤。严重贫血尤其时间较长者可致心肌营养障碍。

      (8)红细胞增多症:子宫肌瘤伴发红细胞增多症(erythrocytosis)者罕见。患者多无症状,主要的诊断依据是血红蛋白与红细胞计数增高,除子宫肌瘤外找不到其他引起红细胞增多症的原因,肿瘤切除后血红蛋白与红细胞均降至正常。国内吴葆桢于1964年报道一例子宫肌瘤合并红细胞增多症。患者35岁,腹部胀大如足月妊娠,剖腹探查全腹为一巨大的分叶状实质肿物充满,表面静脉迂曲扩张。肿瘤来自子宫左后壁,双侧附件正常,作子宫次全及双附件切除。病理报告为平滑肌瘤。术前血红蛋白为201g/L,红细胞为6.5×1012/L,术后一周降至正常,术后3个月随访血红蛋123g/L,红细胞为4.32×1012/L。多年来对其病因学有种种解释,现已清楚子宫肌瘤伴发红细胞增多症其原因是由于平滑肌细胞自分泌产生的红细胞生成素所引起。红细胞生成素本由肾脏产生,平滑肌不产生红细胞生成素。此种由非内分泌组织的肿瘤产生或分泌激素或激素类物质并由此引起内分泌功能紊乱的临床症状称为异位激素综合征(ectopic hormone syndrome)。除子宫肌瘤外已知有不少肿瘤如肝癌、肾上腺皮质癌、卵巢癌、乳腺癌、肺燕麦细胞癌等均可因肿瘤细胞产生红细胞生成素而临床出现红细胞增多症。

      (9)低糖血症:子宫肌瘤伴发低糖血症(hypoglycemia)亦属罕见。主要表现为空腹血糖低,意识丧失以致休克,经葡萄糖注射后症状可以完全消失。肿瘤切除后低血糖症状即完全消失。国内张丽珠于1980年报道1例子宫肌瘤并发低糖血症。患者39岁,未婚,因间歇性发作嗜睡、头晕、出汗,1个多月前先住内科,住院后发作6次,轻时头晕、心悸、全身无力、出汗、神志清楚;重时有嗜睡、全身出汗,每次发作均在早晨,静脉注射50%葡萄糖症状迅速好转,神智随即恢复。共测空腹血糖8次,未发作及发作各4次。未发作的血糖除一次为3.7mmol/L(66mg%)以外其余均在5.47.8mmol/L(97140mg%)范围,发作时血糖分别为3.16mmol/L(57mg%)1.6mmol/L(28mg%)1.8mmol(35mg%)1.9mmol/L(35mg%)。后经妇科会诊检查子宫增大如孕4个月大小,质硬,表面光滑,活动受限,右卵巢鸡蛋大囊肿,作子宫次全切除及右附件切除术,术时探查胰腺无异常发现,术后低血糖症消失。病理诊断为子宫肌间平滑肌纤维瘤,右卵巢滤泡囊肿。术后随访16个月未再发作,每隔4个月测空腹血糖1次,分别为5.8mmol/L(104mg%)5.9mmol/L(106mg%)6.1mmol/L(110mg%),均为正常。子宫肌瘤发生低血糖也是异位激素综合征的一种,其发生机制还未完全清楚。近年文献报道非胰岛细胞肿瘤患者出现低血糖症,当低血糖发作时,血中胰岛素、胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-1)和生长激素(GH)的水平降低甚至测不到,而胰岛素样生长因子-Ⅱ(IGF-Ⅱ)浓度正常或轻度增高,肿瘤切除后低血糖发作消失,上述参数也恢复正常,认为非胰岛素细胞肿瘤引起的低血糖与肿瘤细胞自分泌产生过多的IGF-Ⅱ有关。非胰岛素细胞肿瘤患者发生低血糖症,多数肿瘤是来自间叶组织或纤维组织,肿瘤可以是良性肿瘤,也可以是恶性,如纤维瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤等。肿瘤一般较大,通常见于胸腔、腹腔、腹膜后及盆腔肿瘤。

      2.体征

      (1)腹部检查:小子宫肌瘤从腹部摸不到肿块,如子宫增大超过3个月妊娠大小或宫底部有肌瘤易于触及。于耻骨联合上方或下腹部正中触及肿物、实性,若为多发性子宫肌瘤则其外形不规则,肿物可活动、无压痛,若为阔韧带肌瘤则其活动受限制。

      (2)阴道检查:注意阴道是否通畅,有无肿物堵塞;宫颈大小、外观有无变形、肿物、有无移位,是否易于暴露,颈管有无变形,阴道穹隆是否饱满。子宫体部肌瘤则子宫呈不同程度增大,肌瘤局部向外突起,子宫表面凹凸不平,肿瘤硬度与子宫肌壁一致,若肌瘤含纤维组织成分较多者则触之较硬,若肌瘤有退行性变则变软甚至呈囊性,若肌瘤有钙化则触之坚硬如石。移动宫颈时肿瘤也随之移动。带蒂浆膜下肌瘤位于子宫表面,若蒂长,移动宫颈则肿瘤不随之移动,此时与卵巢肿瘤易混淆。子宫黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫呈一致性增大,表面平滑,硬度正常而活动,若带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈外口处,则张开窥器即可看到子宫颈口处有肿物,粉红色,表面光滑,宫颈四周边缘清楚,软,肌瘤有时可缩回宫腔形成时隐时现。若肌瘤大,一旦脱出于宫颈外口即不易退缩回去,若时间长,肿瘤表面充血、水肿伴有感染,甚至形成溃疡、坏死而有脓性溢液排出。宫颈肌瘤则宫颈局部增大可触及圆形瘤核,若为带蒂黏膜下肌瘤脱出于宫颈口处,则与子宫黏膜下肌瘤外观相似,用探针探测蒂根位于颈管内则为宫颈黏膜下肌瘤。宫颈肌瘤多是单发的,若为巨型宫颈肌瘤,肌瘤可达34个月妊娠子宫大小,盆腔改变较复杂,宫颈有明显的移位及变形。肌瘤可来自前唇或后唇而以后唇为多见。后唇被增大的肿物所代替,前唇则被肿物扩张变薄,宛如临产后近开全的宫颈,而子宫则被推到肿物之上如高山上的小庙;有时位于宫颈上方近峡部的巨型肌瘤向子宫直肠陷凹处嵌入,宫颈向上移位于耻骨联合的后方,呈扁片状而无法暴露,子宫则被高举于肿瘤之上方。来自前唇的巨型肌瘤使宫颈口移到后下方,亦难以暴露,前唇被巨大的肿瘤代替,子宫被高举于肿物之上。有时宫颈肌瘤向侧方发展而形成阔韧带底部的肿瘤。三合诊可协助了解盆腔内的改变。

      3.特殊类型子宫肌瘤 子宫肌瘤是最多见的妇科良性肿瘤,每位妇科医师都治疗过若干例子宫肌瘤,所见病例绝大多数为普通型子宫肌瘤。在极少的情况下可以遇到某些特殊型子宫肌瘤。这些肌瘤或为显微镜下组织形态学具有特征或是临床所见肌瘤的生物学行为不同于普通平滑肌瘤,但其共同点是病理组织学属良性肿瘤。为了对子宫平滑肌瘤有一较全面的了解,对此类少见的特殊型肌瘤加以叙述,以期有助于临床处理,以避免将良性误认为恶性或将恶性误诊为良性而给予过多或不足的治疗,造成不良后果。

      (1)富细胞型平滑肌瘤(cellular leiomyoma):其临床表现和大体观与普通型平滑肌瘤无区别。光镜下见到的肿瘤有丰富的平滑肌细胞,密集排列,缺乏纤维组织,血管也明显减少。瘤细胞胞浆相对减少,但仍具有平滑肌细胞梭形,杆状核两端较钝的特点,细胞大小形态较一致。无异形或仅有个别细胞有异形。偶见核分裂,属良性,光镜下易于辨认(2)。与恶性鉴别的标准是对富细胞型平滑肌瘤的诊断须将核分裂象、细胞异型、肌瘤与周围组织间有无浸润及出血、坏死等综合判断,核分裂象510/10HPF且细胞轻度异型应诊断为潜在恶性;若核分裂象>10/10HPF则诊断为肉瘤。王有志等曾报道子宫特殊型平滑肌瘤110例,其中富细胞型平滑肌瘤最多见,为105例:此105例中93例肌瘤细胞无异型,其中核分裂象≤2/10HPF85例,34/10HPF8例,另12例平滑肌瘤细胞有轻度异型,核分裂象04/10HPF,其中4例作了子宫肌瘤切除术,分别于术后1823个月内妊娠,获足月分娩,余8例均行子宫切除术,7例随访15年情况良好,1例失访。

      (2)高分裂象平滑肌瘤(leiomyoma with high mitotic figures):与普通子宫平滑肌瘤之不同点为镜下见较多的核分裂象,核分裂象增多达515/10HPF,但无异常核分裂,无瘤细胞坏死、细胞过多、细胞多形性、间变或巨细胞,此种肌瘤属良性但必须严格掌握此诊断标准(3)。如果患者作了肌瘤切除术,只要肌瘤已被完全切除,对希望生育的妇女可以不必再作子宫切除术。

      (3)奇异型平滑肌瘤或称非典型平滑肌瘤(bizarreatypical leiomyoma):临床表现与大体标本与普通平滑肌瘤无区别,仅镜下表现不同。瘤细胞为多边形或圆形,可见多形性,细胞核大而浓染,有多核巨细胞,但核分裂象极少,01/10HPF,妊娠期或服用大剂量黄体酮酮类药物,肌瘤可以出现类似的奇异型细胞。此种奇异型瘤细胞通常呈局灶性出现于肌瘤,往往在退行性变区的附近,但有时可有多数奇异型细胞弥散于肌瘤的大部分,但很少是整个肌瘤全为此类细胞所构成。若遇此情况诊断奇异型平滑肌瘤须慎重。主要须与平滑肌肉瘤鉴别,要多作切片,仔细检查,注意核分裂象。核分裂象<2/10HPF无病理核分裂,无肿瘤坏死,属良性,可以诊断为奇异型平滑肌瘤;核分裂象25/10HPF为潜在恶性;>5/10HPF为平滑肌肉瘤(4)

      (4)血管型平滑肌瘤(vascular leiomyoma):巨检肿瘤像普通肌瘤,切面色较红。镜下见血管性平滑肌瘤中血管很丰富,血管内皮细胞很明显,瘤细胞围绕血管排列,与血管平滑肌紧密相连,可见血管壁的平滑肌细胞与肌瘤细胞之间有移行过渡。核分裂象极少(5)

      (5)上皮样平滑肌瘤(epithelioid leiomyoma):是一种罕见的子宫肌瘤。瘤细胞失去普通平滑肌瘤细胞的梭形而呈圆形或多角形,排列成群或索条状类似上皮细胞,因而得名。平滑肌瘤部分或全部由上述细胞所组成即诊断为上皮样平滑肌瘤。有多种不同的细胞类型。平滑肌母细胞型细胞是多角形或圆形平滑肌细胞,胞浆丰富,有不等量嗜伊红颗粒,核周有透明晕,胞核圆形或卵圆形位于细胞中央,其细胞形态与胚胎平滑肌母细胞相似,故又称平滑肌母细胞瘤(leiomyoblastoma),见图6。在这些细胞间常掺杂典型平滑肌细胞并可见两种细胞的过渡形态,此类型很少发生于子宫而多见于消化道平滑肌瘤。透明细胞上皮样平滑肌瘤(clear cell epithelioid leiomyoma),其细胞体积大,界限清楚,呈圆形或多角形细胞,胞浆丰富,透明和出现空泡,核居中或在边缘。病变可呈灶性分布或累及整个肌瘤。肿瘤中可见平滑肌细胞的移行过渡。透明细胞型很少是恶性。丛型肿瘤(plexiform tumor)非常少见,体积小,多半是在显微镜下检查时偶然被发现的,近年超微结构确定其来源为平滑肌细胞。多位于肌层内,少数也可发生于黏膜下或浆膜下。镜下可见13层小细胞紧密排列成直的或分支的索条状细胞束,细胞之间有较丰富透明变性的胶原组织,其间可见散在的毛细血管。单个细胞为小的多边形,有少量嗜伊红的胞浆,胞核较小深染或泡状,核仁小,瘤细胞形态一致,无多形性和异型,无核分裂象,为良性,无转移或复发。上皮样平滑肌瘤大多数为良性,核分裂象为01/10HPF;若核分裂象为25/10HPF为潜在恶性;若核分裂象5>10HPF为上皮样平滑肌肉瘤,可以找到肿瘤细胞坏死,异常核分裂象及核异型。

      (6)静脉内平滑肌瘤病(intravenous leiomyonmtosis):极罕见,是一种由子宫肌瘤向脉管内生长或由脉管壁本身的平滑肌组织增生后突向管腔内的肿瘤,除静脉外淋巴管也可受累,所以又称脉管内平滑肌瘤病(intravascular leiomyomatosis)。静脉内平滑肌瘤病可以超出子宫,若未完全取净,可以在静脉内沿静脉延伸达下腔静脉,甚至到心脏(极少)。叶永清等(1996)报道1例子宫颈残端及下腔静脉平滑肌瘤,瘤栓延伸至右心房及右心室。由血管外科、心脏外科和妇科联合手术,成功地将下腔静脉及宫颈残端平滑肌瘤取出,术后2年随访患者健康。组织学是良性平滑肌瘤。绝大多数患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。临床症状无何特殊,可有月经过多或腹部肿块,检查子宫增大,一般术前不易诊断。彩超显示肌瘤有多个结节且瘤体内血供丰富,此为子宫脉管内平滑肌瘤的声像特点,对术前诊断很有价值。手术时如见到子宫表面有一种特殊的静脉形态或暗红色结节,或阔韧带内有结节或暗紫色包块,或膀胱腹膜反折处静脉、宫旁静脉、卵巢静脉增粗并触之变硬,则应提高警惕。病变主要在子宫肌壁或盆腔静脉内,子宫肌壁剖面内可见到多个灰白色大小不等的结节0.12cm,四周有明显的腔隙,此腔隙即为扩大的脉管,将腔隙内肿瘤分离可见有蒂与管壁相连,肿瘤呈蠕虫样,条索状和分支状,取出后留下圆形腔隙内壁光滑;也可在肌间肌瘤边缘或黏膜下肌瘤蒂根附着处有扩张的脉管,肌瘤似栓子样突入脉管内。子宫外盆腔静脉内平滑肌瘤可在阔韧带见到结节,宫旁或卵巢静脉内有条索状肿块,静脉切断后可将肿瘤从静脉腔内拉出来,有时静脉腔被充满,继续增大可成为圆形,外观灰白色或紫褐色,质地可以从软、海绵状到橡皮样或硬。镜下肿瘤由形态学良性的平滑肌瘤所组成,长在衬有内皮细胞的脉管中,大多数为静脉少数为淋巴管,表面为扁平内皮细胞所覆盖,肿瘤内有厚壁的小血管,可见透明变性,细胞形态正常,无核分裂象或仅有少量分裂象,肿瘤可以游离存在于管腔内也可以与管壁相连。镜检时应注意核分裂象以鉴别良恶,核分裂象<2/10HPF为脉管内平滑肌瘤;25/10HPF为脉管内平滑肌瘤具潜在恶性;>5/10HPF为平滑肌肉瘤侵入脉管内。静脉内平滑肌瘤病治疗后易复发,于子宫切除术时病变未超出子宫或将子宫外病变已完全切净,日后还可以在其他脉管内发生。有时是在子宫切除若干年后发生。复发与保留卵巢的内源性雌激素有关,主张作全子宫、双附件及子宫外肿瘤切除,可减少复发,改善预后。

      (7)播散性腹膜平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata):较罕见,近年国内相继见有报道。其特点是多发性平滑肌瘤小结节播散分布于腹膜、大网膜、肠系膜、子宫直肠陷凹以及盆腹腔脏器表面,如膀胱、子宫、卵巢、肠管、肝被膜等,结节为灰白色,实性,大小不等,小者18mm,大者可达8cm或更大,酷似恶性肿瘤的种植,多在术时发现,患者同时有子宫肌瘤或过去有子宫肌瘤手术史。肿瘤为良性,对周围组织无浸润或破坏,镜下结节由梭形的平滑肌细胞组成,肌束交织呈旋涡状排列,瘤细胞大小一致,无异型,无巨细胞,核圆形或两端钝圆的长核,无核分裂或偶见,无血管侵犯,组织学为良性。镜检须注意核分裂象以助鉴别良恶性。核分裂象<5/10HPF为播散性腹膜平滑肌瘤;59/10HPF为潜在恶性;核分裂象>10/10HPF为平滑肌肉瘤。此病的组织学发生与病因还不十分清楚,有多种说法,而以病变来自腹膜下结缔组织化生的平滑肌较为合理。许多患者是在妊娠期发现的,病变内也可见到蜕膜细胞,说明此病的发生与性激素水平增高有关。很多患者于妊娠后病灶自然消退。播散型腹膜平滑肌瘤治疗后易复发。作全子宫、双附件及子宫外肿瘤切除。

      (8)良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma):子宫平滑肌瘤患者伴发肺或淋巴结转移。有关子宫平滑肌瘤的良性转移问题曾有争论,近年来认为在罕见情况下,无核分裂象或仅有极少核分裂象的良性子宫平滑肌瘤可以扩散到盆腔或腹膜后淋巴结或肺,有些患者是在良性子宫肌瘤术后几年出现肺转移。经检查子宫与转移的肿瘤均为分化良好的平滑肌所构成,无细胞异型性、多形性、无肿瘤细胞坏死或异常分裂象,并在消化道、腹膜后或其他部位均未找到其他原发性平滑肌瘤可以解释其转移的来源。即或如此,对此种子宫肌瘤的检查应充分取材,至少每隔1cm取一块组织,并计数核分裂象,每张切片至少数40HPF,子宫肌瘤及转移肌瘤的核分裂象需<5/10HPF。此病进展缓慢,其预后难以估计,有的患者用激素治疗可消退,但有的病情进展影响肺功能则须采用手术治疗,切除肺部病变。

病因

 ()发病原因

  1.子宫肌瘤的组织发生 子宫肌瘤的组织起源目前意见尚未一致,有人认为是由未成熟的子宫壁平滑肌细胞增生所产生,也有学者认为是发生于子宫血管壁的平滑肌组织。早在20世纪70年代初,Townsend通过X连锁的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphatedehydrogenaseG6PD)的同工酶分析发现从同一子宫而来的随机分布的不同肌瘤的平滑肌细胞都具有完全相同的G6PD电泳类型,这提示这些肿瘤起源于一个单个的肌瘤平滑肌细胞,即每一个子宫肌瘤都是以单细胞...

检查项目

诊断性刮宫是妇科最常用的简便易行的辅助诊断方法。探查了解宫腔情况,并刮取内膜作病理化验是其基本要求。行诊断性刮宫时探查宫腔深度、方向、有无变形及黏膜下肌瘤,协助阴道检查确定肌瘤位置及其对宫腔的影响。前壁肌瘤突向宫腔时子宫探针进入方向先偏后,反之若来自后壁的肌瘤则探针进入先向前,前进时有爬坡感,越过突起部分才能达到宫底部。刮宫时应体会宫壁是否平滑,宫底部有无突起及肿物滑动,但小的黏膜下肌瘤却易被滑过而漏诊,这是诊断性刮宫的不足。巨型宫颈肌瘤宫颈部被拉长,可达10cm以上,子宫被高举,虽宫腔大小无改变,有时探针须进入15cm方可达宫底,这类子宫肌瘤探查宫腔不容易,需要有一定经验的医师来操作,边探边分析方可得到正确的判断。诊断性刮宫另一要求是了解子宫内膜病理性质。对年轻妇女的子宫内膜癌往往是在常规诊断性刮宫后发现。因此,子宫肌瘤术前应将诊断性刮宫列为常规。

  一、超声检查 目前国内B超检查较为普遍。鉴别肌瘤,准确率可达93.1%,它可显示子宫增大,形状不规则;肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内是否均匀或液化囊变等;以及周围有否压迫其他脏器等表现。由于肌瘤结节中肿瘤细胞单位体积内细胞密集,结缔组织支架结构的含量及肿瘤、细胞排列不同,而使肌瘤结节于扫描时表现为弱回声,等回声和强回声3种基本改变。弱回声型是细胞密度大,弹力纤维含量多,细胞巢状排列为主,血管相对丰富。强回声型,胶原纤维含量较多,肿瘤细胞以束状排列为主。等回声型介于两者之间。后壁肌瘤,有时显示不清。肌瘤愈硬衰减表现愈重,良性衰减比恶性明显。肌瘤变性时,声学穿透性增强。恶变时坏死区增大,其内回声紊乱。故B超检查既有助于诊断肌瘤,区别肌瘤是否变性或有否恶性变提供参考,又有助于卵巢肿瘤或其他盆腔肿块的鉴别。

  二、探测宫腔 用探针测量宫腔,壁间肌瘤或粘膜下肌瘤常使子宫腔增大及变形,故可用子宫探针探测宫腔的大小及方向,对照双合诊所见,有助于确定包块性质,同时可了解腔内有无包块及其所在部位。但必须注意子宫腔往往迂回弯曲,或被粘膜下肌瘤阻挡,使探针不能完全探入,或为浆膜下肌瘤,宫腔往往不增大,反而造成误诊。

  三、X光平片 肌瘤钙化时,表现为散在一致斑点,或壳样钙化包膜,或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样。

  四、诊断性刮宫 小的粘膜下肌瘤或是功能失调性子宫出血,子宫内膜息肉不易用双合诊查出,可用刮宫术协助诊断。如为粘膜下肌瘤,刮匙在宫腔感到有凸起面,开始高起后又滑低,或感到宫腔内有物在滑动。但刮宫可刮破瘤面引起出血、感染、坏死,甚至败血症,应严格无菌操作,动作轻柔,刮出物应送病理检查。疑为粘膜下肌瘤而诊刮仍不能明确者,可采用子宫造影术。

  五、子宫输卵管造影 理想的子宫造影不但可显示粘膜下肌瘤的数目、大小,且能定位。因此,对粘膜下肌瘤的早期诊断有很大帮助,而且方法简单。有肌瘤处造影摄片显示宫腔内有充盈残缺

  六、宫腔镜检查 子宫肌瘤一般诊断不困难。通常临床遇到困难的是小型黏膜下肌瘤,诊断性刮宫往往被漏诊,而在子宫切除的术后标本中方发现有黏膜下子宫肌瘤。宫腔镜可以在直视下观察宫腔内病变性质,确定病变部位并能准确地取材活检,对小的黏膜下肌瘤也可以同时切除。

  七、腹腔镜检查 随着腹腔镜技术在妇产科的广泛应用,目前腹腔镜不仅作为检查手段,而且常与手术同时进行,并日益受到重视。子宫肌瘤临床可以检查清楚一般不需要作腹腔镜检查。有些盆腔肿块有手术指征者可直接剖腹探查。偶有子宫旁发现的实性小肿块难以确定其来源与性质,而其处理方法又不同,尤其B超检查也难以确定时可作腹腔镜检查,明确诊断以便治疗,如小型浆膜下肌瘤、卵巢肿瘤、结核性附件包块等。腹腔镜应仔细地观察盆腔肌瘤大小、位置、与周围脏器的关系,需手术者便可立即进行手术治疗。因此,在决定作腹腔镜检查时须作好有可能随即手术的一切准备。

  八、CTMRI 一般不需使用此两项检查。

  CT诊断肌瘤其图象只表达特定层面内的详细内容,图象结构互不重叠。子宫良性肿瘤CT图象是体积增大,结构均匀、密度+40+60H(正常子宫为+40+50H)

  MRI诊断肌瘤时,对肌瘤内部有无变性、种类及其程度呈不同信号。肌核无变性或轻度变性,内部信号多均一。反之,明显变性者呈不同信号。

临床诊断

子宫肌瘤诊断标准:

  1、月经过多,经期延长或不规则出血,下腹可出现硬块,少数有疼痛及压迫症状,或伴盆血。

  2、子宫增大,质硬。

  3、探测宫腔增长或变形。

  4、诊刮时宫腔内触及凸起面。

  5B型超声及/或子宫镜检查可协助诊断。

并发症

子宫肌瘤生长缓慢,无疼痛,一旦临床出现疼痛症状多因肌瘤并发症所引起,有些患者初次就医即因疼痛而来,应结合其临床症状与体征,找出其原因。肌瘤的并发症有红色变性、感染、扭转。

  1.红色变性 子宫肌瘤红色变性多见于妊娠期或产后,亦可发生于绝经期妇女。肉眼见肌瘤剖面呈暗红色,无光泽,质软如变质的牛肉。多发生于妊娠中期,以浆膜下肌瘤为常见。患者出现严重的腹痛,伴发热,一般在38℃左右,白细胞增高。检查肿瘤局部有明显的压痛。一般经对症治疗,症状逐渐好转,1周左右即可恢复,不需要手术,但有时因缺血与坏死的症状加重,对症治疗无效或不能排除其他可能时,最后需行剖腹探查,作子宫肌瘤切除术。一般妊娠期不主张作肌瘤切除术,因为增加流产的风险同时手术也极易发生出血。若发生在非孕妇女则其临床过程较缓和,通常不那么急剧,症状持续12天或持续加重,有指征行剖腹探查时,根据情况决定作肌瘤切除术或子宫切除术。

  2.感染 子宫肌瘤感染多发生于子宫黏膜下肌瘤或宫颈黏膜下肌瘤脱出于阴道内,由于阴道内的致病菌感染所致。一旦感染则有大量阴道溢液流出,混有血性或脓性,有臭味。检查见肌瘤表面水肿,覆有白膜或坏死组织,呈灰黑色,甚至有腐烂组织脱落。肿瘤触之软,宫颈软,穹隆软。子宫如无其他肿瘤则为正常大小,可活动,两侧宫旁组织软,无压痛。黏膜下肌瘤感染一般引流通畅,很少发生盆腔炎,以至引起临床出现发热、腹痛等全身症状。浆膜下肌瘤因红色变性或扭转血运不良或肌间肌瘤囊性变等原因造成肿瘤中心部坏死,发生继发感染时,患者表现为急性腹痛、发热,妇科检查肌瘤有压痛。处理上积极控制感染,采取手术治疗。

  3.扭转 子宫肌瘤扭转主要发生于浆膜下肌瘤。一般肌瘤多蒂短而较粗,虽可发生扭转,但其发病远不如卵巢囊肿蒂扭转那么常见。偶见巨大的浆膜下子宫肌瘤可并发子宫扭转。肌瘤蒂扭转后患者发生突然下腹痛,拧痛。若扭转后肿瘤嵌顿于盆腔内,可有下腹憋坠感,检查下腹部可触及肿物,有压痛而其压痛最明显是在近子宫侧的蒂根部。阴道检查子宫正常或增大。子宫表面可触及肿物有压痛,有时肌瘤偏于子宫的一侧与卵巢肿瘤蒂扭转难以鉴别。B超检查可协助分辨肿瘤的来源。一般无发热,如日久有继发感染可有发热。一经诊断需手术治疗。

预防保健

治 疗

1.子宫肌瘤治疗方法的选择应遵照以下原则

  (1)症状:根据症状选择治疗方法,在子宫肌瘤可能比其他疾病(特别是肿瘤)更重要。子宫肌瘤是良性肿瘤,不少妇女患有肌瘤,但并未接受过治疗,而长期健康生存。因其他原因死亡而进行的尸检中,往往发现死者子宫上长有肌瘤,而他们生前从未有过子宫肌瘤的病史记载。因此,肌瘤患者有无症状是决定处理方针的主要根据。事实上对肌瘤患者是否进行治疗,以及进行什么样的处理,或进行何种手术,在很大的程度上决定于症状的有无和严重程度。由于子宫肌瘤常伴有子宫内膜病变,如单纯性子宫内膜增长过长、腺囊型子宫内膜增生过长、腺瘤型子宫内膜增生过长,甚至子宫内膜不典型增生,常伴有不规则阴道出血,所以处理子宫肌瘤时必须了解月经情况,对有出血症状者应作诊断性刮宫以了解内膜情况,有助于治疗。

  (2)肌瘤的大小与部位:肌瘤的大小与部位在决定处理方针上也有重要意义。对于没有症状或症状很轻的患者,肌瘤长到多大仍属安全范围,是很难肯定的。不过绝大多数学者主张,以肌瘤相当于12周妊娠子宫大小为标准,接近或超过这个标准,即应进行手术。因为肿瘤太大,手术野暴露差,手术困难,出血不易控制,对于子宫颈或子宫下段肌瘤,宁可提早手术,应该在肌瘤直径大于3cm时即行手术,否则手术会更加困难。此外,应注意肌瘤的生长速度及有无盆腔合并病变,如合并有盆腔病变或肌瘤生长快者,则宜及时进行手术治疗。估计手术困难者,可考虑术前进行药物治疗,以降低手术的难度及减少术中出血。

  (3)年龄与生育状态:对年轻、希望生育的患者,应保留子宫。无症状的患者,经观察一段时期后,仍不能怀孕时,可作肌瘤摘除术。有症状者,应及时进行肌瘤摘除。年轻患者虽然已有子女,亦可考虑进行子宫肌瘤摘除而保留子宫。50岁左右的患者,症状较明显时,应积极治疗,除手术治疗外,尚可考虑进行药物治疗;症状或症状轻者,可以不进行特殊治疗。中年妇女已有子女者,一般认为子宫已不必要而例行子宫切除,这对需要进行手术治疗的患者来说,是无可非议的。然而随着科学的发展,切除子宫(保留卵巢)是否会对生理上及精神上带来影响,尚值得进一步研究。因此,对这一年龄段的患者,如对切除子宫有顾虑,要求保留子宫,亦可考虑仅作子宫肌瘤摘除术。

  (4)全身情况:一般讲,患者全身情况只能作为决定子宫肌瘤处理方针的参考。如全身情况不良由于肌瘤本身造成的(如严重贫血等),则应积极处理,包括输血等全身支持治疗,或同时给予子宫肌瘤药物治疗后再进行手术治疗。如主要由其他疾病所致的全身情况不良,则应权衡利弊,选择合适的处理方案。

  2.保守治疗

  (1)期待疗法:期待疗法即为定期随诊观察,而不需要特殊处理。主要适于无症状的子宫肌瘤,尤其<1012周妊娠子宫大小者,若为近绝经妇女,期待绝经后肌瘤可以自然萎缩。此外临床常见一些经健康查体发现的无症状的小肌瘤,患者往往带着焦虑的心情来就医,这些患者经过仔细检查确诊为子宫肌瘤者,可采用期待疗法,无必要行手术治疗。每36个月复查1次,随诊期间注意有无症状出现,子宫是否增大。每次随诊需做妇科检查并辅以B超检查。随诊过程中若出现月经过多压迫症状或肌瘤增大尤其速度较快者,则改用手术治疗。在有规律的定期随诊监护下,对无症状的子宫肌瘤行期待疗法是妥当的。

  (2)药物治疗:子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤,临床采用激素药物治疗,历时已逾半个世纪,曾试过多种药物,但根治肌瘤的药物仍处于探索过程中。近年陆续问世的新药,临床应用收到明显缩小肌瘤的疗效,颇受重视。

  促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)GnRHa是下丘脑GnRH的衍生物,在GnRH(10)分子的第610位氨基酸结构被取代,其活性可为天然10LHRH40200倍。我国试制的LHRHa约为天然10肽的15倍。LHRH及其类似物激动剂作用的特点是因给药方式和疗程长短的不同而对下丘脑-垂体-性腺轴功能起双向调节作用。模拟内源性LHRH生理释放的方式以脉冲式间断给药能激活垂体-性腺轴功能称为升调节(up regulation),可以诱发排卵。若大剂量连续或长期非脉冲式给药则产生抑制作用,称为降调节(down regulation)。抑制垂体FSHLH的分泌,并进一步降低卵巢分泌的雌二醇水平。治疗子宫肌瘤是通过连续给GnRHa使雌二醇抑制到绝经水平,造成假绝经状态或称药物性卵巢切除,借此抑制肌瘤生长并使其缩小。此药因能被胃多肽酶灭活,不能口服。常用的给药方式为鼻腔喷洒、皮下注射、肌内注射或植入。长效制剂可每月用药1次,方便患者。兹将常用GnRHa药品名称、剂量及给药方法列于表1以供参考。

  20世纪80年代初期首次报道应用GnRHa治疗子宫肌瘤获得成功。用药3个月,肌瘤体积缩小77%,月经过多停止,血红蛋白增加,贫血得以纠正。此后陆续有文献报道,其有效率达87%,用药36个月,肌瘤体积缩小50%(30%60%),但完全消失者仅见于小的肌瘤。

  用药48周即可看出效果,1216周效果最佳,继续用药其效果即不显著,肌瘤体积不再缩小或缩小很少。子宫及肌瘤体积缩小的程度与体内雌激素下降水平有关。肥胖患者效果较差,可能与其皮下脂肪腺外转化的雌激素增多有关。然而有少数患者即使雌激素水平降至绝经水平,肌瘤缩小仍不明显,多见于年龄较大的妇女,其原因还不太清楚。这些肌瘤可能是非雌激素依赖性;也有认为与肌瘤成分的异质性有关,肌瘤内的钙化或纤维组织对激素治疗反应差或无反应。尽管报道中所用的GnRHa药物有所不同,其疗效基本一致。用药的时间不等,一般为1224周。多普勒脉冲波超声检查显示用药后随着子宫与肌瘤体积的缩小,子宫血流也相应减少。患者在用药期间闭经,停药后410周月经恢复。随着月经的恢复肌瘤在不同的时间后又开始增大,在6个月内多数又重新恢复到原来的大小。在近绝经期的患者中,有的停药后继续闭经而过渡到绝经,肌瘤不再长大。国内张俊惠等(1995)报道应用国产GnRHa治疗34例有症状的子宫肌瘤也取得满意疗效。每天肌注GnRHa 200µg500µg3个月,肌瘤体积平均缩小49%,临床症状明显改善。5例原发不孕患者治疗后2例妊娠,均为足月分娩。1例为近绝经期患者用药后诱发绝经而免除了手术治疗。Nakamura(1993)报道25例围绝经期子宫肌瘤患者应用GnRHa治疗16周,肌瘤均缩小。停药后有8例绝经,肌瘤未见再增大,此组年龄平均为51(4754),而未绝经组在停药后12周内肌瘤又增大,恢复到原来大小,此组年龄平均为47(3659)。进一步分析两组治疗前血清LHFSH水平相似,停药后绝经组LHFSH平均水平高于未绝经组,值得注意的是绝经组治疗前E2平均水平200pmol/L,低于未绝经组E2平均水平550pmol/L,两组治疗前血清E2水平有差别。因此,提示患者年龄及其治疗前的血清E2水平可能有助于预测GnRHa治疗后是否会诱发绝经的问题。

  GnRHa的副反应主要是由于低雌激素水平所引起的绝经期综合征及骨质丢失。患者出现程度不同的潮热,燥汗,阴道干涩,情绪不稳定,而令人顾虑最大的是骨质丢失。用药24周,骨质可丢失6%(4%12%),一般停药后可以恢复,但也不是所有患者停药后都可以恢复,因而限制了其长期使用(>6个月)。为了避免由于长期使用GnRHa造成低雌激素状态带来的副作用,采用GnRHa与性激素联合用药以期达到能减轻或制止潮热等绝经期症状及防止骨质丢失又能保持GnRHa对子宫肌瘤的疗效,经过多年摸索取得了临床效果。于20世纪80年代后期提出的反加添加疗法(add back),已得到临床肯定,先用GnRHa 12周,收到子宫缩小的效果后,再加用相当于绝经后激素替代治疗所用的低剂量雌激素与孕激素,与之联合。文献中所选用的药物与剂量不尽相同,根据临床效果,须因人而异,至今还没有成熟的方案。现提供两个方案供临床参考。先GnRHa 3个月使肌瘤缩小后,再与天然结合雌激素(倍美力)0.30.625mg+醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)2.5mg 1/d联合应用;从治疗开始即采用GnRHa与替勃龙(利维爱)2.5mg 1/d联合应用。一般应用GnRHa 12周的患者不需反加疗法。

  子宫肌瘤采用GnRHa治疗的适应证根据临床应用的情况归纳如下:

  A.术前辅助治疗,这是目前应用最多的适应证,大肌瘤伴有严重子宫出血,术前用药使肌瘤缩小后手术,则术中出血减少而且操作容易尤其是肌瘤切除术。严重贫血者用药后闭经,不再出血,术前可使贫血得到纠正,术中不必输血,可避免因输血带来的并发症。有些患者用药后由于肌瘤缩小,原定为子宫切除者可改为肌瘤切除,得以保留子宫,也有原拟行腹部子宫切除者由于子宫缩小可有条件行阴道子宫切除或行宫腔镜或腹腔镜下切除,这样便使患者对术式的选择有了更多的余地。值得注意的是若行肌瘤切除术,有些肌瘤因术前应用GnRHa而缩小,可使术者术中难以发现而被遗漏,因而会增加肌瘤切除术后复发的机会。

  B.子宫肌瘤合并不孕患者,经药物治疗后肌瘤缩小,为受孕改善了条件,停药后有的患者可以获得自然受孕的机会。

  C.近绝经期患者采用GnRHa治疗后,有些患者可以提前过渡到绝经,肌瘤随之自然萎缩。

  D.子宫肌瘤患者有严重合并症暂不能接受手术者可以采用GnRHa药物治疗,控制肌瘤生长,暂缓手术。GnRHa药价较昂贵,副作用大,尚难以推广或长期使用。

  米非司酮:又称RU486,是19-去甲睾酮的衍生物,具抗孕激素、抗糖皮质激素的作用,前者的作用强于后者。20世纪80年代研究成功的药物,最初临床主要用于抗生育,近年逐渐扩大了其应用范围。Murphy(1993)首次报道应用米非司酮治疗10例有症状的子宫肌瘤患者,使子宫肌瘤体积缩小。最初是每天服50mg,连续服用3个月。其后又作了每天25mg5mg不同剂量的观察,治疗3个月,25mg组用药3个月,肌瘤缩小49%,收到与50mg组同样的效果,5mg组的疗效差。三组用药期间均出现闭经,部分患者出现轻度潮热。国内杨幼林等(1996)报道34例子宫肌瘤,用两种不同剂量米非司酮治疗,剂量分别为每天10mg20mg,从月经第13天开始服用,连续3个月,治疗期间均闭经,症状消失,无阴道干涩症状。停药后4周左右月经恢复。有548岁以上的患者停药后3个月仍继续闭经,肌瘤体积持续缩小。20世纪90年代后期国内陆续有较多的米非司酮治疗子宫肌瘤的报道。用量为每日服12.525mg不等,连服3个月为一疗程,均收到肌瘤缩小的效果,体积缩小50%左右。有效率(缩小>20%)85%90%,服药期间闭经。副反应轻,少数患者出现轻度潮热,个别转氨酶轻度增高,停药后即恢复正常。停药后1540天恢复月经,个别延迟。月经恢复后子宫肌瘤体积的变化也因人而异。有的患者停药后3个月内肌瘤未见增大,随后逐渐见增大。月经恢复后的经量也不尽相同,张娟(1999)报道47.2%与平素月经相同,33.3%多于平素月经,13.8%少于平素月经。50岁左右近绝经期患者可诱发绝经,停药后继续闭经,肌瘤持续缩小,此点与GnRHa有相同作用。为了延长控制肌瘤生长也有采用间断用药的方法,给药12个疗程,停药一阶段,再用药。米非司酮的抗孕激素作用对缩小肌瘤体积控制其发展是有效的,但长期使用其抗孕激素的作用对子宫内膜是否会产生不利影响,这也是临床关注的问题。据米非司酮治疗功血的总结报道,用药后子宫内膜变薄或萎缩。韩克(2001)报道28例功能性子宫出血患者服米非司酮治疗,当月闭经,服药36个月后再次诊刮或手术,其子宫内膜极少,病理报告为增生期改变,米非司酮可以控制内膜增殖,未发现致癌危险。

  孕三烯酮(三烯高诺酮):商品名内美通(nemestran)。孕三烯酮(三烯高诺酮)是合成的19-去甲睾酮的衍生物,具有强抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素及轻度雄激素作用。服用后患者血中LHFSHEP均降低,对性激素依赖性疾病如子宫肌瘤、子宫内膜异位症治疗有效。Coutinho1986年报道97例子宫肌瘤用孕三烯酮(gestrinone)治疗有效。与GnRHa不同GnRHa须达到人工绝经而产生肌瘤缩小,孕三烯酮(Gestrenone)可以延长使用月数而不引起绝经期综合征。该作者于1989年又报道100例子宫肌瘤治疗结果,用3种给药方法:A组每次2.5mg,每周3;B组每次5mg,每周2;C组阴道用药,每次5mg,每周2次,结果全部有效。三组都在最初6个月子宫缩小最明显。用药半年的患者,89%在停药后18个月,子宫仍比治疗前小。阴道用药效果较口服更好。作者认为效果可与GnRHa相媲美,而不引起由于人工绝经带来的不良反应。有患者用药长达2年,其副反应可以耐受。孕三烯酮(Gestrinone)的副反应主要为体重增加、痤疮、皮脂增多症和潮热等。副反应与剂量有关,肝功能异常少见,对血脂和血糖无明显影响,用药半年后骨密度未见明显变化。停药后副反应一般于2个月内消退。

  中医治疗:子宫肌瘤属于祖国医学癓瘕范畴。因气滞、血瘀、痰湿凝滞而生,因此,辨证施治当围绕气、血、痰湿来进行,病在气则理气行滞;病在血则活血化瘀;病为痰,则化痰消癓。在兼顾元气状况的情况下,正盛则克伐为主,正衰则攻补兼施。

  中医治疗的适应证为:除子宫肌瘤过大,(超过3个月妊娠子宫大小)或有明显压迫症状:黏膜下肌瘤出血、坏死、感染伴重度贫血者;合并心血管、肝、肾及造血系统等严重疾病;妊娠期及哺乳期妇女以及对中药过敏者,不宜采用中医治疗外,其余均可考虑采用中医治疗。此外,子宫肌瘤小或无明显症状的患者只需进行定期随访而不必进行治疗,也包括不必进行中医治疗。

  对本病的治疗,可采用药物和非药物疗法两种,新病、气病,应以行气活血的方法治疗;久病、血病或痰凝,病情轻微,包块尚小,宜用活血化瘀消癍的方法治疗;病情较重,且包块较大,正气渐衰,应采用手术切除的办法,去除病邪再行调补。

  A.辨证:

  a.气滞治法:行气导滞,活血消癓瘕。方药:香棱丸加减。木香10g,丁香15g,三棱25g,枳壳15g,莪术25g,青皮10g,川楝子15g,小茴香15g,可水煎服,也可共为细末,制成水丸内服。月经不调加丹参20g,香附15g。带下过多加茯苓15g,苡仁15g,白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g,田七15g

  b.血瘀治法:活血破瘀,消癍散结。方药:桂枝茯苓丸加减。桂枝15g,云苓20g,丹皮20g,芍药15g,桃仁15g。可水煎内取,可共为细末,制成水丸内服。月经过多或崩漏不止,加蒲黄15g,五灵脂20g;带下过多加苡仁15g,白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g,乳香15g,没药15g;月经过少或闭经者加牛膝20g,泽兰15g;包块明显,推之不移可加逐瘀破坚药如水蛭、心肝疳虫等。

  c.痰湿治法:理气、化痰、消癍。方药:二陈汤加味。制半夏20g,陈皮15g,茯苓15g,青皮10g,香附10g,川芎15g,三棱25g,莪术25g,木香10g,苍术10g,甘草lOg;脾虚者加党参15g,白术10g;带下色黄去香附,苍术,加败酱草15g,红藤15g

  B.中成药:

  a.桂枝茯苓胶囊:活血化瘀,缓消包块。主治妇人小腹宿有包块,按之痛、腹挛急,或经闭腹胀痛,白带多等证,对子宫肌瘤有良好的治疗作用。3/d13粒,口服。3个月为一疗程。

  b.宫瘤清胶囊:活血逐瘀,消症破积,养阴清热。用法为口服,3/d,每次3粒,经期停服。3个月为一疗程。

  其他疗法:针灸疗法:气滞为主,痛无定处,包块推之可移,运用体针疗法,行气活血,祛瘀止痛。取穴:中极、三阴交、内庭、关元。毫针直刺,用泻法,捻转提插,留针20min1/d10次为1疗程。

  3.子宫动脉栓塞治疗(uterine arterial embolizationUAE) 属于介入治疗中的血管性介入治疗。UAE是近年来国内外兴起的一种治疗子宫肌瘤的新技术。其治疗子宫肌瘤的优点有:疗效好,特别是以出血症状为主者疗效较好;栓塞后肿瘤明显缩小,且保持稳定;②与手术治疗相比,UAE创伤小,技术操作简单,术后并发症发生率低;③ UAE可以保留子宫功能和正常生育能力;④UAE后不影响其他治疗。

  (1)UAE的治疗原理:子宫肌瘤患者动脉造影显示子宫动脉明显增粗,子宫肌瘤局部的血供非常丰富,主要来自子宫动脉,双侧子宫动脉供血约占93%,两条动脉在肌瘤部位相互交织形成杂乱的血管网,团状或不规则形,染色均匀,正常子宫螺旋动脉呈弧形推移。子宫动脉的粗细与肌瘤的大小有关,肌瘤愈大,动脉愈粗,血管亦丰富。通过放射介入的方法,经皮行股动脉穿刺,可直接将动脉导管插至子宫动脉,并注入一种永久性的栓塞微粒,阻断子宫肌瘤的血供,使之发生缺血性改变而逐渐萎缩,甚至完全消失,从而达到治疗目的。肌瘤有双侧动脉供血者,治疗时一定要栓塞左右两条子宫动脉,以确保阻断肌瘤血供。子宫动脉栓塞后,肌瘤部位的血管征象完全消失。

  (2)UAE的适应证和禁忌证:

  适应证:子宫肌瘤的发病率虽高,但引起临床症状的患者只占10%20%,即真正需要临床治疗的子宫肌瘤所占比例并不高。UAE的适应证基本与手术治疗指征相同,包括:

  A.经专科检查,确属子宫肌瘤引起的出血(月经过多,经期延长)

  B.子宫肌瘤引起的慢性下腹部疼痛,腰腿痛。

  C.子宫肌瘤引起的膀胱、输尿管压迫症状。

  D.子宫肌瘤切除术后症状复发。

  要强调的是,许多其他妇科疾病可产生类似子宫肌瘤的症状,因而行UAE之前应系统检查,排除子宫肌瘤以外的疾病,对于希望保持生育能力的病人,除非急诊止血的需要,一般不宜首选UAE

  禁忌证:

  A.存在血管造影检查的禁忌证,包括心、肝、肾等重要器官功能障碍,凝血机制异常。

  B.妇科急、慢性炎症,未能得到控制者。

  C.碘过敏阳性者不再是血管造影的绝对禁忌证。

  D.其他相对禁忌证,包括绝经后(存在出血症状者例外)、严重动脉硬化及高龄患者。

  一般情况下,子宫肌瘤在绝经后可自行缩小,部分症状可消失;严重动脉硬化及高龄患者盆腔动脉迂曲明显,插管难度大,难以彻底栓塞肿瘤血管。

  ③UAE的术前准备:血管造影前的术前检查包括心、肝、肾功能检查,血、尿常规检查,凝血机制检查等。

  妇科检查以除外怀孕及盆腔其他疾病。对以出血症状为主者,应在治疗前3个月内行子宫内膜活检,以除外肿瘤及内膜不典型增生导致的出血。

  术前常规超声波检查测量子宫的大小(包括纵径、横径、前后径)、子宫肌瘤的大小,便于与术后比较。有条件者可行MRI检查。CT检查虽对诊断有帮助,但由于存在X线辐射,连续复查有困难,故不列为常规检查。

  应用抗生素。术前1天给予广谱抗生素,肌内注射或静脉滴注。术前30min给予镇静剂。

  ④UAE的方法和步骤:

  A.栓塞时间:除急症止血外,一般应避开月经期,以月经前12周为宜,住院治疗。

  B.栓塞剂:以止血为目的者多用钢丝圈和吸收性明胶海绵碎片,亦可用高分子微球聚乙烯醇(ivalonoror PVA);以治疗子宫肌瘤为目的者用PVA,亦有用真丝线段,混合白芨微粒(白芨加入造影剂omnipaque制成混悬栓塞剂)作栓塞剂者,效果较理想。

  C.栓塞步骤:

  a.用猪尾型导管行腹主动脉下段造影,观察髂内动脉起源,肿瘤的优势供血动脉,以正位为主,必要时辅以侧位。

  b.超选择性子宫动脉插管栓塞:一般应先栓塞优势供血侧。由于子宫动脉行程较长,走行迂曲,行超选择性插管有一定的难度。应用起滑导丝和术中采用多角度造影(包括Road-map技术)有助于提高插管成功率,必要时可用同轴微导管。

  c.双侧UAE技术,一般是从左侧股动脉穿刺入路,用眼镜蛇型或类似类型导管栓塞左侧子宫动脉,栓塞同时可用Simens导管。少数插管困难的病例可用双侧股脉穿刺入路。

  d.栓塞后重复造影,确认无残留血管后拔管,结束手术。

  ⑤UAE的疗效:根据美国SCVIR(心血管放射学会)1998年年会资料统计,在全世界范围内采用UAE治疗的800余例患者中,总的有效率为90%,肿瘤体积缩小可达50%,子宫体积缩小可达40%60%Worthington等报道53例中,治疗出血症状的有效率为88%,其中显效者(包括出血停止及显著减少)75%,肿瘤压迫症状改善的有效率为94%,其中显效(压迫症状完全消失或显著改善)者占58%,术后3个月超声波随访复查的32例中,子宫体积平均缩小46%,远期疗效尚待观察。

  术后处理与随访观察:

  A.术后观察不少于24h,用抗生素35天,酌情给予止痛剂。

  B.临床随访内容包括出血是否停止、月经周期改变、肿瘤压迫症状有无改善、下腹疼痛有无减轻等。

  C.术后23个月B超复查,了解子宫和肌瘤大小的改变,以后每半年复查一次。

  副反应和并发症:术后副反应有下腹疼痛、恶心、低热等,多为一过性,对症处理后23天消失。疼痛是UAE后最突出的反应,发生率为90%,与肿瘤缺血和累及部分正常组织、PVA引起的无菌性炎症有关。如使用止痛剂无效或疼痛时间超过1周,应寻找其他原因。

  UAE的并发症发生率约1%,有化脓性子宫内膜炎、肿瘤梗死、子宫不可逆性坏死、误栓其他器官的动脉等,应高度警惕。虽然UAE后对怀孕、分娩无明显不良影响,但对希望保持生育者仍应慎重。

  4.射频治疗

  (1)射频的生物学效应及治疗原理:射频属于一种高频电磁波,医用物理学把频率高于100KHz的交流电称为高频电,一种频率很高的正弦交流电。

  将射频电流通过治疗刀介入人体病变部位,通过其生物高热效应,使病变局部温度升高,肌瘤发生不可逆的凝固、变性、坏死,最后被机体吸收和排出。同时避免了对正常组织的额外损伤。

  (2)射频治疗子宫肌瘤的可行性及优点:

  可行性:

  A.病变相对局限和独立:子宫肌瘤多数为局部单发,球形状,周围有假包膜包裹,肌瘤与正常肌层组织间有一层疏松网状间隙,分界比较清楚。

  B.多为良性:子宫肌瘤多为良性增生性病变,其恶变率占0.4%1.25%

  C.外周性血液供应:子宫肌瘤核心部位一般无较大血管分布,其血液供应主要靠肌瘤周围假包膜血管呈冠状垂直供给,因此假包膜内的单位体积血流量明显高于肌瘤组织。

  D.热耐受性能差:肌瘤为致密的结缔组织和肌纤维组织,含水量少、血流缓慢、增生活跃,因此受高热后易发生凝固变性。

  E.超声影像清晰,易早期诊断:子宫位于膀胱之后,当膀胱充盈后,不同于正常子宫肌组织的肌瘤的大小、形态及部位可经B超清晰显示,较小的肌瘤也易明确诊断。

  F.经自然腔道与外界相接,有利于介入治疗。

  优点:

  A.射频治疗仪含独特的治疗器(消融器可在刮除子宫内膜功能层的同时消融基底层;自凝器可凝固各部位不同大小的子宫肌瘤)

  B.治疗介入无创伤,治疗器可经阴道及宫颈等自然腔道送人病变部位,不需穿刺损伤其他正常组织。

  C.定位直观,在B超监视下可准确显示治疗器置入病变的部位。

  D.高选择性治疗,通过B超动态观察和仪器自动控制,在治疗过程中只毁损子宫内膜,对正常组织和女性内分泌无影响。

  E.病变组织在自凝器发出的电磁波作用下,自凝自消,然后被吸出和排出。

  F.智能化程度高,子宫肌瘤被凝固到理想程度和范围后,治疗仪自动报警并停止治疗。

  G.副反应轻微,患者无明显的疼痛,无需住院或住院时间短。

  H.操作过程简单,经短期培训的妇产科医生就能在B超监视下将治疗刀准确置入肌瘤内进行治疗,花费时间短,一般仅需20min左右。

  I.围治疗期无需特殊辅助处理,花费少、疗效好。(对宫颈、黏膜下肌瘤及直径≤4cm的肌壁间肌瘤,治愈率达96%),病人易于接受。

  (3)治疗禁忌:合并心血管及血液系统疾病;月经来潮者,不能接受射频治疗。

  (4)操作方法:

  黏膜下肌瘤及息肉:

  A.术前准备:无明显心血管疾病、B超确诊为黏膜肌瘤或息肉、肌瘤直径小于5cm者,可术前10min肌注哌替啶(度冷丁)60mg,山莨菪碱(654-2 )10mg,肌瘤大于5cm又未脱出宫颈内口者,最好在硬膜外麻醉下进行,以便操作;手术时间最好选择月经干净后37天内,如有子宫出血时间长者,先吸刮内膜再行凝固术;常规妇科检查是否合并其他盆腔疾病;有节育环应先取出。

  B.手术操作:患者取截石位,将电极板置腰骶部,功率参数预置到50W,外阴消毒铺巾;暴露并消毒阴道和宫颈,膀胱保留尿液,在B超监视下进行操作;钳夹宫颈,用探针探及肌瘤或息肉的大小及蒂附着的部位;宫内口较小,艾的钳或凝固刀不易进入宫腔时,可先用7-8号扩张器扩张宫颈;钳夹肌瘤或息肉下极,在B超监视下将治疗刀探置蒂部近腔壁,接上治疗刀柄,按压手柄开关,绕蒂部凝切一周,旋转肌瘤体数周,如蒂仍不易断离,再进行凝切,到完全断离为止,取出肌瘤息肉,用宫内膜刮凝刀在残端刮凝23次,B超检查无明显残蒂为准。如同时要行内膜凝固术,其操作同前。清除阴道血液。

  C.注意事项:

  a.蒂部附着部位要探及准确,凝固刀前缘不应向腔壁内推进。

  b.不带蒂的黏膜下肌瘤,应按壁间肌瘤处理。

  c.操作时一定要让宫颈内口松弛,否则影响操作。

  d.肌瘤较大者取出后应用缩宫素(催产素)时间可延长到5天。

  e.蒂较宽或残留蒂较深时,应按壁间肌瘤处理。

  宫壁间肌瘤及肌腺瘤:

  A.术前准备:常规妇科检查,排除盆腔其他疾病;B超确诊为肌瘤或肌腺瘤,直径在5cm以内;取出宫内环;月经干净后37天内进行;可在硬膜外麻醉下或肌注哌替啶(度冷丁)后进行;术前保持膀胱适量充盈;除外心血管及血液系统疾病。

  B.手术操作:截石位,消毒外阴,铺消毒巾,暴露并消毒阴道和宫颈;将电极板置腰骶部,将功率参数预置30W;钳夹宫颈,在B超监视下,用探针探及肌腺瘤或肌瘤的部位及与子宫腔的关系;取壁间肌瘤治疗刀,在B超监视下,缓慢进入宫腔达肌瘤或肌腺瘤近腔内膜缘,在B超引导下将治疗刀插入肌瘤中心或偏向一侧。B超垂直及纵切面观察刀在肌瘤内的位置,确定好部位后,再连接手柄,按压开关,直至自动报警为止,然后将刀退出凝固好的肌瘤部位,再在B超引导下同样凝固其他部分,至整个肌瘤或肌腺瘤完全凝固为止,B超图像为肌瘤由低回声光团变为强回声光团。用5号吸刮头吸刮宫腔一周,以免内膜受干扰而造成长时间出血。

  C.注意事项:

  a.治疗刀插入部位要准确,其尖端距浆膜层要有0.50.1cm

  b.肌瘤有时较硬不易插入时,可边凝固边进入,但要注意其深度不能穿过浆膜层。

  c.子宫侧壁及宫颈前壁的肌瘤,治疗刀一定要准确,不宜过深,以免损伤膀胱和血管。

  d.肌腺瘤最好在硬膜外麻醉下进行,而且一定要凝固完全,否则受激惹而又未凝固完全的组织会出现严重疼痛。必要时再次凝固治疗。

  D.术后处理:肌注缩宫素(催产素)10U3/d,连用5;术中或术后一般无明显腰痛等不适,如有应及时B超检查;桂枝茯苓胶囊,常规用10;疗效观察时用B超测量大小、CT观察肌瘤密度变化。术后24周阴道又有少许血性液体流出,要注意卫生,必要时服用消炎药,禁房事2个月。

  浆膜下肌瘤或浆膜肌腺瘤:

  A.术前准备:

  a.B超确诊为肌瘤或肌腺瘤并确定位置和个数。

  b.时间最好选在月经干净后。

  c.常规妇科检查。

  d.选硬膜外麻醉。

  B.手术操作Ⅰ(开腹手术)

  a.麻醉见效后,将电极板置腰骶、腹部消毒铺巾。

  b.逐层横形切开下腹壁各层,开腹后探查子宫、附件,确定肌瘤个数和位置。

  c.将子宫固定或娩出切口外,用肌瘤治疗刀插入肌瘤或肌腺瘤内,用50W功率,凝至自行报警为止,视情况逐渐完成整个肌瘤或肌腺瘤的凝固,在子宫两侧的肌瘤应避开血管,在子宫前后的肌瘤或肌腺瘤要避开肠管和膀胱。

  d.凝固完毕后逐层关腹。

  C.手术操作Ⅱ(在腹腔镜下手术)

  a.硬膜外麻醉见效后,经阴道放子宫固定器并固定于宫颈。

  b.腹壁消毒铺巾。

  c.常规脐下1cm切一小口置腹腔镜,直视了解子宫及附件情况,在台下人员操作子宫固定器的配合下,于下腹正中中下三分之一处先切开皮肤0.5cm小口,将肌瘤凝固刀直接刺透腹壁,在腹腔镜直视下,再将治疗刀刺入肌瘤或肌腺瘤内,按压手柄开关,凝固完毕后,分别缝合切口,取出子宫固定器。

  D.术后处理:常规输液及抗生素3;桂枝茯苓胶囊,服1015天,用甲睾酮(甲基睾丸素)5;术后每月B超检查;盆腔浆膜面有散在的异位结节时,术后最好服用达那唑或孕三烯酮(内美通)13个月。

  E.注意事项:

  a.直肠凹处有子宫内膜异位结节时,最好选开腹手术凝固。

  b.肌瘤较多时,术前应做B超照片,以免术时遗漏治疗。

  c.凝固刀进腹腔后,一定要避免损伤其他器官。

  d.凝固完毕后,观察伤口无出血时,方可关腹。

  (5)疗效评价标准:

  A.有效:治疗时肌瘤反光由弱回声就变成强回声,直径有缩小;一月后B超复查直径无增大或有缩小:CT检查肌瘤密度增大,直径无增大;出血明显减少。

  B.治愈:肌瘤完全消失,临床无任何不适症状。

  C.好转:肌瘤有缩小,临床症状有好转,但均未完全消失。

  D.无效:治疗当时或术后一个月,B超或CT检查其直径有增加、密度无变化,临床症状无好转。

  (6)副作用:除轻度腰骶痛和下腹痛外,无其他明显副作用。

  5.超声引导下经皮无水乙醇注射治疗(PEIT) 在超声引导下,将22号穿刺针经腹壁刺入最大肌瘤的中部,根据肌瘤大小注入无水乙醇210ml。中山医大谢红宁等治疗25例子宫肌瘤患者,注射后26个月复查二维及彩色超声,肌瘤内部血流明显减少,肌瘤体积在注射后2个月内可明显缩小,6个月后无再增大。注射治疗后,15例患者的症状、体征均有不同程度地改善。该方法的机制是无水乙醇直接的组织蛋白凝固作用,杀瘤效果确切。该法操作简便,易掌握,无严重副作用,有望成为新的替代手术的子宫肌瘤治疗方法。

  6.放射治疗 子宫肌瘤患者月经过多,严重贫血,需要作子宫切除,过去对有些患者有严重合并症不能耐受手术者而采用放射治疗。放射治疗用于子宫肌瘤主要是以射线照射卵巢,达到人工绝经即放射去势,随着卵巢功能丧失,体内雌激素降低,子宫肌瘤萎缩,子宫出血等症状也随之消失,从而达到治疗目的。

  卵巢为放射敏感性高的器官,卵巢因照射剂量的不同,可以引起暂时性闭经或永久性闭经(绝经)。永久性闭经所需的剂量又因年龄而不同。2030岁妇女约需1300cGy40岁以上妇女仅照射600800cGy就会引起永久性闭经。若剂量低,于照射后的不同时间内月经复潮又发生出血。卵巢在盆腔的位置变化较大,故主张用全盆照射,前后两野对穿照射,用60Co或直线加速器,剂量2000cGy,分510次给。

  照射前需作诊断性刮宫排除子宫内膜癌。

  当今由于医疗技术进步,对控制合并症、麻醉方法以及妇科手术技术的熟练,远较过去提高,需要采用放射去势来治疗子宫肌瘤的机会极少,而且,文献有报道过去因良性或恶性肿瘤,曾接受过盆腔放射治疗的患者,于数年后发生子宫肉瘤或子宫内膜癌的报道。因此,盆腔照射与子宫恶性肿瘤发生的关系也应予以注意。

  7.手术治疗 迄今为止,手术仍是子宫肌瘤主要的治疗方法。其术式大体可分为两大类:子宫切除术和肌瘤剔除术。随着妇科手术学的发展,近年来,在以上两类术式的基础上,又派生出新的术式,为子宫肌瘤的治疗提供了更多的术式选择。

  (1)术式选择的原则:应根据患者的症状、肌瘤的部位、大小、病人年龄、对生育的要求、经济状况以及医师的手术技能等因素综合考虑做出决定,力图通过最佳术式、最佳效果使病人得到最满意的康复。

  (2)手术治疗适应证:

  肌瘤引起月经过多或不规则出血导致贫血,或虽出血症状较轻,但保守治疗无效者。

  肿瘤充满盆腔,压迫邻近器官如膀胱、直肠,引起排尿、排便困难,尿路感染。

  肌瘤生长迅速,变软、疼痛,疑有退变或恶变时。

  子宫与肌瘤体积超过3个月妊娠子宫大小。

  确诊的黏膜下肌瘤。

  年轻妇女如发现子宫肌瘤,需要生育者。

  绝经后肌瘤不但不缩小,反而增大。

  (3)手术方式和步骤:子宫切除术有全子宫切除、次全子宫切除术之分。

  全子宫切除术,即将子宫连同阴道的子宫颈一并切除,全子宫切除术包括经腹全子宫切除术(trans-abdominal hysterectomyTAH)、经阴道全子宫切除术(transvaginal hysterectomyTVH)、腹腔镜下全子宫切除术(total 1aparoscpiclly hysterectomyTLH)、腹腔镜协助下的阴式子宫切除术(1aparoscpiclly assisted vaginal hysterectomyLAVH,即Roich)。其优点是可以全部完整地切除病变的子宫。缺点是:A.断扎附件后,卵巢的血循环可能受影响而导致卵巢早衰可能;B.破坏了盆底的完整性;C.由于术后阴道缩短,可能影响性生活。

  A.腹式全子宫切除术:

  优点与缺点:

  a.优点:经腹手术术野暴露清楚;腹壁切口可依病情需要延长,术中可探查腹腔,操作相对容易,手术时间短。

  b.缺点:恢复慢,住院时间长。

  B.适应证:

  a.肌瘤超过3个月妊娠子宫大小。

  b.月经过多,保守治疗无效。

  c.肌瘤增大引起压迫症状,如尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、肾盂积液等。

  d.肌瘤迅速增大,怀疑恶变,或伴坏死,感染者。

  e.肌瘤合并子宫颈疾病如宫颈严重裂伤、糜烂,CIN及原位癌。

  f.肌瘤合并子宫腺肌症、子宫内膜癌。

  g.肌瘤合并附件包块。

  C.手术步骤:

  a.做下腹正中切口,逐层进腹。

  b.探查盆腹腔后,用2把弯血管钳自子宫角部提起子宫。

  c.如要切除一侧附件,则提起切除侧输卵管,打开阔韧带前后叶,暴露卵巢动静脉,用3把血管钳依次钳夹,保留端双重缝扎或结扎。继续向前暴露圆韧带,于中段切断,残端用7号丝线结扎。向前打开膀胱反折腹膜,向后打开直肠反折腹膜。如需切除一侧输卵管而保留该侧卵巢者,则需分次处理系膜,处理卵巢固有韧带。如保留附件,用2把弯血管钳靠近子宫角部平行夹住输卵管峡部及卵巢固有韧带,切断,用7号线缝扎2次。

  d.分离膀胱:将反折腹膜提起,下推膀胱至相当于宫颈前穹隆处。

  e.处理子宫骶骨韧带:用2把长弯血管钳自宫颈后壁子宫骶骨韧带附着处钳夹、切断并用7号丝线缝扎。

  f.处理子宫血管及主韧带:缩减宫旁结缔组织,暴露子宫血管,紧贴宫颈将其钳夹、切断,并用7号丝线双重缝扎。按同样的方法,处理其下的主韧带及部分阴道组织,达侧穹隆部。

  g.切除子宫:用干纱布环绕子宫颈周围,自穹隆部环形切下子宫体,切缘用4把组织钳提起。

  h.缝合阴道残端:用碘酒、酒精、干纱布依次处理阴道切缘后,用O号合成线自一侧阴道角部起作连续或间断缝合。

  i.缝合盆腔腹膜,检查创面无渗血后,用4号丝线连续缝合后腹膜,将各韧带残端包埋在腹膜外。

  j.缝合腹壁各层。

  D.脏器损伤的预防:在对曾有多次腹部手术中及盆腔广泛粘连患者施行子宫切除术时,应充分考虑腹壁、子宫及附件可能发生粘连而造成手术中的困难,且易导致脏器损伤。粘连部位可发生在腹壁与肠管之间、肠管与子宫及附件之间、膀胱与子宫及附件之间、大网膜与子宫附件之间、阔韧带后叶及盆腔腹膜与子宫附件之间等。

  此类手术首先可能遇到开腹困难。若腹腔内广泛粘连无法切开腹膜时,可将腹壁切口向上腹延长,在无粘连处将腹膜切开,进入腹腔再向下紧靠腹壁分解粘连。分解粘连时,首先要将粘连的器官解剖辨认清楚,切勿盲目分离,造成损伤。分离程序可由表及里,先易后难,即先由粘连较少而松、估计容易分离的部位开始,逐渐向粘连较重及盆腔深部。分离粘连的方法可用剪刀或刀刃锐性分离,亦可用手指、纱布、刀柄作钝性分离,如人工剥离胎盘样。如系子宫及附件与肠管或膀胱粘连,且组织较脆者,应分清其间界限,用湿纱布包手指牵拉膀胱或肠管,使之与子宫之间尽量伸张,再作分离;在分离过程中可能引起创面渗血,可用湿热纱布压迫,遇有活动出血经压迫无效时可用细丝线8字缝合止血。注意缝合组织不宜过宽过深,以免打结时拉脱或缝穿肠管及膀胱壁,造成损伤;亦不应遇出血时,未看清解剖部位即慌忙钳夹,造成脏器损伤。若子宫与肠管或膀胱粘连较牢不易分离时,则应在与肠管或膀胱粘连的子宫侧切除部分子宫组织而切勿损伤肠管或膀胱,估计肠管损伤不可避免者,可考虑切除部分肠管后吻合,以免肠内容外漏污染腹腔,增加感染机会。若大网膜与子宫附件粘连者,可在靠子宫端游离大网膜后分段钳夹、切断并双重结扎,特别注意其间血管应扎牢,否则回缩后将引起严重出血。如子宫及附件粘连于盆腔深部或直肠子宫凹时,应在直视下紧靠子宫锐性分离粘连,必要时可让少量子宫组织保留于肠壁上,逐步扩大分离范围,游离出子宫,或作鞘内子宫切除,而勿损伤直肠或输尿管。

  预防输尿管损伤 首先术者要熟悉输尿管的解剖行径,困难手术应先暴露出输尿管,或术前插入输尿管导管。

  a.骨盆漏斗韧带处损伤的预防:在较大的子宫附件炎性肿块、子宫内膜异位症等与盆侧壁粘连,辨不清组织关系时,骨盆漏斗韧带不能扎断,可先切除子宫,然后再行附件肿块切除。如不能分离出输尿管时,可保留部分组织让其黏于输尿管上。亦可采用高位打开骨盆漏斗韧带的腹膜,从髂内血管进入盆腔侧壁处寻找输尿管,然后追踪至病变部位分离粘连,分清解剖关系,明确输尿管走行,再高位游离卵巢动、静脉,并再检查输尿管确未在其中,方可钳夹切断结扎。

  b.阔韧带内部分损伤的预防:阔韧带内肿瘤、后腹膜肿瘤使输尿管移位,有时输尿管贴于肿瘤上。为避免损伤可先切断圆韧带,打开阔韧带前后两叶,如肿瘤影响视野,可将肌瘤从假包膜内挖出。如系阔韧带囊肿,解剖关系不清者,可抽出部分囊液,使输尿管暴露,见其蠕动。在炎性肿块粘连时,可在肿块上方无病变处打开后腹膜,将输尿管游离。亦可先处理对侧附件,以扩大视野,再设法切除肿块。在缝合阔韧带后叶时,缝扎时应浅表,以免缝扎或刺伤输尿管。

  c.子宫动脉交叉处损伤的预防:正常情况下,输尿管在宫颈内口水平1.52.0cm处与子宫动脉交叉,因此在宫颈内口1.5cm内暴露子宫动脉切断较为安全。在病态时,如宫颈肌瘤、宫颈肥大、盆腔炎等,使输尿管接近宫颈,可将宫颈肌瘤挖出后再切断子宫动脉。钳夹主韧带应紧靠宫颈或在宫颈筋膜内钳夹,亦可在子宫骶骨韧带上方切开腹膜,暴露输尿管后钳夹则不易损伤。在阴道手术时,应在切开膀胱腹膜反折,在膀胱下方插入拉钩抬起膀胱,可推开输尿管下段。当钳夹主韧带时,可用手触摸输尿管,为中等硬、无搏动、能滑动的圆索状物,同时牵拉宫颈,可使输尿管向上移动,切断、缝扎主韧带时应紧贴宫颈,可避免损伤。

  d.子宫骶骨韧带处损伤的预防:输尿管在子宫骶骨韧带处较靠近宫颈,所以在施行子宫根治术时,钳夹子宫骶骨韧带应先充分游离直肠侧窝及向外侧推开输尿管,以防损伤。如盆腔肿块底部与后腹膜粘连,无法直接暴露时,切忌锐性分离,可用手指在两者间隙行钝性剥离。

  e.输尿管位于膀胱壁间部分损伤的预防:经阴道子宫全切术时,充分显露膀胱角(即膀胱底两侧角)是一个重要步骤,其上方及侧方是输尿管末端进入膀胱处。最安全的方法是切断、结扎膀胱脚部筋膜,可使输尿管远离手术野,预防损伤。

  f.减少输尿管血运障碍:输尿管盆腔段是骨盆界线以下的输尿管部分,沿盆侧壁阔韧带后叶及卵巢窝、阔韧带的基底部,穿过膀胱宫颈韧带的深浅两层间进入膀胱。其主要血供来自髂内动脉,子宫动脉、膀胱下动脉、痔中动脉,这些动脉与邻近组织的营养血管进入输尿管的肌层直到黏膜。因此,在手术中应尽可能保留输尿管外膜,以保证输尿管血供。

  在子宫根治术中,不应在髂内动脉处切断子宫动脉,而在输尿管内侧切断子宫动脉,以保留输尿管营养血管的存活,且可避免损伤膀胱动脉,以保证子宫动脉输尿管支的血液供应,防止输尿管瘘的发生。

  E.传统子宫全切应注意的问题:提子宫时 用两把止血钳在距宫角1.5cm处分别夹住两侧子宫角,注意钳夹勿过分靠近子宫角部,以免将该处组织撕裂损伤血管,发生出血;或于宫底部用10号丝线贯穿肌层作8字缝合,用血管钳拉线尾,提起子宫体及附件,拉出盆腔,以便操作。

  a.处理圆韧带时:用两把止血钳钳夹一侧圆韧带距子宫附着端1.52.5cm处,注意不应过于靠近子宫角,钳夹圆韧带根部避开其下方血管,以免损伤,造成出血,在其间切断,以圆针7号丝线缝合圆韧带近骨盆壁的断端浆膜层并将其断端结扎,结扎线尾用止血钳夹住,置于同侧手术野,对侧圆韧带同法操作。

  b.处理阔韧带时:将子宫向骨盆腔入口及出处来回活动后,膀胱反折腹膜即显露,用无齿镊在子宫下段提起膀胱子宫腹膜反折处,剪开腹膜并钝性分离至两侧圆韧带断端。注意剪开腹膜时深浅应适当,如过深达筋膜时则不易剥离,且甚易出血,过浅则易撕破腹膜。用组织钳夹住膀胱子宫间隙,再将子宫体向耻骨方向牵拉,由宫旁钝性分离阔韧带后叶,将阔韧带内疏松结缔组织及血管充分游离,即可见透明阔韧带后叶,沿宫旁剪开至子宫骶骨韧带处,注意此处有子宫动脉上行支沿途分支,切勿损伤,以免出血。

  c.处理附件:若需保留附件,则在圆韧带切断处,术者用手指提起附件,于子宫动脉上行支输卵管支下方,用血管钳穿破阔韧带后叶透亮无血管区域,直接用两把弯止血钳沿子宫体旁钳夹住输卵管峡部和骨盆漏斗韧带,注意两钳之间不要过分靠近子宫边缘,以免断端滑脱退缩,引起血管丛出血,在两钳间切断,用7号丝线贯穿缝合断端处腹膜,靠骨盆壁断端结扎2次,以防其中血管退缩;此外,注意一次钳夹切断组织不宜过宽、过厚,以免血管钳尖端动脉滑脱;缝扎时血管断端应距线结0.5cm以上;剪断线尾前,结扎线应放松,观察血管断端有无活动性出血,如有出血则用血管钳夹住断端再缝扎一次。若不保留附件,则由圆韧带断端子宫下段处提起附件后,将阔韧带后叶向前顶起,于透亮无血管区剪开1cm小洞,用两指尖触捏该韧带内有无较粗之肌性管道,防止输尿管入盆部混于其中造成误伤。用3把长弯血管钳夹由外向内靠近卵巢钳夹骨盆漏斗韧带,使钳夹超过阔韧带后叶的造洞边缘,以防断端部分滑脱,在近子宫附件端钳间切断骨盆漏斗韧带,保留两把血管钳于盆侧。用7号丝线贯穿缝扎骨盆漏斗韧带断端2次。

  d.处理子宫动、静脉时:剪开子宫体旁韧带内无血管区的疏松结缔组织,暴露子宫动脉,用有齿止血钳斜向子宫体峡部夹住子宫动脉上行支或子宫动脉。因宫颈内口侧方1.52cm水平处有输尿管交叉于子宫动脉下方,故应检查注意其中有无肌性管道,确认系血管后方可在两钳间切断子宫动脉,断端用7号或10号丝线双重缝扎,贯穿缝扎时,注意不应贯穿缝入血管中或遗漏断端边缘血管,造成出血,遇此情况时,可于缝线下方超过遗漏或贯穿的血管,再缝扎一次。检查确已将遗漏的血管扎妥,方剪断结扎线尾。

  e.处理子宫骶骨韧带:若系子宫全切,将子宫向耻骨联合方向牵拉,暴露子宫骶骨韧带,如遇粘连则应仔细分离,避开直肠、输尿管及子宫动脉,用两把长弯钳近子宫骶骨韧带附着部钳夹,剪断或切断。以7号丝线于韧带下方浆膜处(注意勿损伤直肠)贯穿8字缝扎,同法处理对侧。剪开两侧子宫骶骨韧带间腹膜,并稍向下推开直肠,显露阴道后穹隆,以防切除宫颈后穹隆时伤及直肠。

  f.处理主韧带:缝扎子宫动脉升支后,继续分离宫颈周围结缔组织,将子宫拉向一侧,宫颈侧方主韧带及子宫动脉降支显露,用拇、示二指揉捏韧带是否有输尿管样组织,证实确无输尿管夹带其中后,用2把弯血管钳沿宫颈侧方平行向下钳夹主韧带,达宫颈外口下1cm,切断、褥式缝扎;若宫颈较长者可分数段处理,直到阴道侧穹隆及阴道动脉下行支,同法处理对侧主韧带。处理主韧带时,不可贸然大块钳夹,应分离认清解剖部位,尤其输尿管与大血管的走行方向、交叉关系,避免误伤输尿管及损伤、遗漏大血管。

  正常情况下子宫动脉与输尿管交叉处位于宫颈内口旁2cm水平,但在多发性肌瘤者尤其是子宫下段、宫颈肌瘤向阔韧带内生长时,可使其解剖位置发生变化,甚至输尿管由瘤体前方或侧壁走行,故遇以上情况时,应先从阔韧带后叶寻找输尿管,沿其走行方向证实其去向,术中予以避开,以免误伤。

  g.切除子宫:将子宫向骨盆外牵拉,用手指紧贴宫颈再次将膀胱下推至子宫颈外口下12cm水平,侧方推离宫颈旁1cm处,以免切开阴道前壁时损伤膀胱及输尿管;并用示指将两侧子宫骶骨韧带断端之间腹膜下疏松结缔组织推离直肠,达宫颈外口下2cm

  暴露阴道后穹隆,以防切开阴道后壁时伤及直肠。用两手指触摸宫颈外口,检查游离是否充分,在宫颈周围用干纱布填围,以防阴道分泌物污染腹腔,紧贴宫颈切开阴道前或后穹隆直至见紫蓝色或咖啡色黏液流出,用两把弯血管钳钳夹阴道两侧壁组织,包括阴道动脉,再用弯组织剪沿宫颈前后唇周围阴道穹隆剪开阴道壁,直至子宫全部游离,取出子宫。

  h.处理阴道断端:用数把组织钳将阴道断端全层钳夹,提起阴道壁,擦净由阴道内流出的黏液及分泌物,以免污染腹腔。分别以3%碘酊、75%乙醇及生理盐水涂抹切缘。若阴道切缘上有活动性出血,可用4号丝线缝扎止血,以防术后残端出血;再用肠线或可吸收合成线8字缝合两侧阴道角的断端,同时将主韧带一并缝入,检查膀胱附着处,避免缝合阴道前壁时,将膀胱壁或输尿管下段缝入其中。其下阴道切缘及子宫骶骨韧带做连续锁边或间断缝合,封闭阴道残端。检查创面,发现出血处做加强缝合。

  i.缝合盆腔反折腹膜:用4号丝线分别于两侧盆腔腹膜角部作荷包缝合,将圆韧带附件断端及骨盆漏斗韧带包埋于腹膜外,注意缝腹膜时不宜过深,以免缝穿血管,造成血肿;若已造成血肿应及时清除,并找到损伤的血管,缝扎止血。然后连续缝合前后反折腹膜,使其腹膜化。

  F.简便腹式全子宫切除术:对常规腹式全子宫切除术进行改进,具有手术简便、快速、术中出血少、损伤小、恢复快、能预防术后附件和阴道脱垂(将附件和圆韧带残端一并缝合,把附件固定在圆韧带上),伤口美观,住院时间短等优点。

  简便手术方法如下:

  a.横形小切口:采用下腹部皮皱处横弧形小切口长48cm,仅切开皮肤及中线处皮下组织,剪开筋膜,沿切口方向钝性拉开皮下组织及腹直肌,钝性撕开腹膜进入腹腔,只需l3min

  b.集束法处理圆韧带及附件:提起子宫或切口内操作,3把中弯钳靠近子宫两侧一并钳夹、切断、缝扎圆韧带,卵巢固有韧带及输卵管峡部,保留附件。切除附件者于卵巢外侧钳夹漏斗韧带及圆韧带。

  c.筋膜下脱袖式切除子宫:处理子宫血管后于血管断端上方环形切开子宫筋膜层24cm,用刀尖及刀把锐性加钝性分离下推宫颈筋膜达宫颈下方,主韧带及宫骶韧带随剥离的筋膜下移与宫颈分离,不需钳夹处理,紧贴宫颈环切阴道穹隆一周切除子宫。用组织钳将阴道残端和宫颈筋膜一并提起,用可吸收合成线连续锁边缝合一层。

  d.间断缝合盆腔后腹膜,细丝线分别于中部及两侧8字或半荷包缝合盆腔后腹膜,包埋阴道残端和附件断端。

  e.简便关腹:荷包缝合腹膜、连续缝合前鞘、间断一并缝合皮肤下组织13针或间断缝合皮下组织23针,组织钳钳夹对合皮缘3min

  G.小开腹子宫切除术:该术式是近年来在传统腹式子宫切除的基础上稍加改进形成的,小切口指皮肤切口(纵或横向)长度≤6cm,而筋膜切口长度大于皮肤切口,每端超过约13cm,子宫外置于腹壁上,用Z型宫旁组织钳切除子宫。适于患者不很胖,子宫活动良好,且≤12周妊娠,同时合并以下一条或更多条件者;阴式子宫切除在解剖上无可行性,需行附件切除。

  H.腹腔外子宫颈锥切式子宫切除术:其优点是进一步简化了手术步骤,减小手术创伤,因保留子宫颈外环,从而保持了宫骶韧带、主韧带的功能。此法与子宫颈筋膜内全子宫切除术不同,后者是必须切断宫颈各韧带后切除子宫,损伤了盆底的正常结构,并且不能留子宫颈,而本术式不损伤盆底的正常结构,不但明显减少输尿管的损伤,也保留了阴道的完整性和后穹隆的深度,避免了传统手术阴道缩短4cm以上的现象,又能预防残端癌的发生,并达到了患者在心理和生理上需要保留子宫颈的目的。将卵巢固有韧带,圆韧带和输卵管峡部一并集束贯穿缝扎,可使附件悬吊在圆韧带残端上,避免卵巢下垂盆底而引起的慢性盆腔疼痛。采用子宫颈外环残端及其筋膜侧对侧缝合法,使两侧主韧带靠近形成桥状结构,起到悬吊宫颈及阴道,防止脱垂的作用。对子宫韧带及血管的处理较传统方法更简便、安全可靠。

  a.适应证:本术式适应于各种因子宫良性病变需子宫切除者,因为是腹膜外手术,要求子宫小于妊娠13周且无盆腔急性炎症。

  b.手术步骤:牵拉子宫至腹膜外,连续硬膜外麻醉下,取下腹正中切口,切开腹壁各层至腹膜外腔,以顶侧结合分离法,将腹膜与膀胱完全分离后,剪开子宫膀胱腹膜反折,把子宫及附件牵至腹膜外。将卵巢固有韧带、输卵管峡部和圆韧带一次钳夹、切断、结扎。剪开并分离阔韧带后叶及子宫下段后壁脏腹膜,使其与子宫膀胱反折腹膜切缘在子宫下段后方相对,用7号丝线连续缝合关闭腹腔。

  处理子宫血管:进一步下推膀胱,暴露子宫动、静脉,相当于子宫颈内口水平下钳夹而不切断子宫动、静脉,用7号丝线“8”字缝合法结扎。

  切除宫颈:切断子宫动、静脉,同时,于缝扎的子宫动、静脉上方0.5cm处,水平环绕子宫颈峡部环切子宫颈,边提拉边环形、螺旋状方式锥行向下环切子宫颈内环,大约到达宫颈外口处时,于两侧主韧带与宫颈交界处,用7号丝线“8”字各缝合1针作为牵引线,也可防止残端出血,缝合时不需钳夹,并注意靠近宫颈外环,以防输尿管损伤。继续环切子宫颈管,连同子宫颈外口移行带区及子宫体一并切除。注意:在环切子宫颈时应避免锥形过小而使宫颈组织保留过多,致使未能将宫颈外口移行带区切除,不但使缝合子宫颈外环时费时费力,而且不能达到防止残端癌发生的目的。

  处理宫颈外环口:用组织钳上提子宫外环口,常规消毒后“1-0”肠线先将残留的子宫颈外环内缘作荷包缝合,再由前至后连续锁边侧缝合子宫颈残端及子宫颈筋膜。用甲硝唑注射液冲洗手术野,常规缝合腹壁切口。

  经阴道全子宫切除术:

  A.优点:

  a.阴道子宫切除术系经阴道进行,无腹腔干扰,可减少盆腹腔污染,术后病人恢复快,住院时间短。

  b.可消除病人日后子宫发生良、恶性病变之忧。

  c.术后病率低。

  d.腹壁无瘢痕等。

  B.缺点:

  a.阴道手术视野小,术时所暴露的范围受到一定限制,操作不如腹式主动,易损伤膀胱、直肠和输尿管。

  b.子宫与附件病变体积较大,如子宫体积大于孕3个月大小,或附件块物的直径>6cm,或盆腔有广泛炎症粘连等均不能经阴道切除子宫。

  c.由于术野离肛门近,易于污染,阴道寄生的细菌较多,手术操作会增加逆行感染的机会。

  d.该术式技术上要求较高,不宜在基层医院推广。

  C.适应证:

  a.盆腔无炎症,粘连,附件无肿块者。

  b.为了腹部不留瘢痕或个别腹壁肥胖者。

  c.子宫与肌瘤体积不超过3个月妊娠子宫大小。

  d.无子宫脱垂也可经阴道切除子宫同时作盆腔底修补术。

  e.无前次盆腹腔手术史,不需探查或切除附件者。

  f.子宫肌瘤伴有糖尿病、冠心病、高血压、肥胖等内科合并症不能耐受开腹手术。

  D.手术步骤:

  a.体位:膀胱截石位,会阴、阴道常规消毒,用丝线将两侧小阴唇分别固定在大阴唇外侧皮肤上。

  b.导尿:用金属导尿管导尿,了解膀胱在宫颈的附着部位。

  c.注射药物:用丝线将小阴唇固定于外阴皮肤上。宫颈钳夹住子宫,向外下方牵引。向阴道前后壁黏膜下注入无菌生理盐水,或内加适量肾上腺素(100盐水内加56)以减少出血,便于分离。无膀胱、直肠膨出者,阴道黏膜下不必注入药液。

  d.切除阴道前壁黏膜:在阴道前壁作一个三角形切口,深达阴道黏膜下,自三角尖端开始将阴道黏膜剥下,暴露耻骨膀胱宫颈筋膜。无膀胱膨出者免去此步骤。游离膀胱,自膀胱宫颈间隙开始,用剪刀分离膀胱附着宫颈的组织,用手指向上推移膀胱直到膀胱子宫腹膜反折处。

  e.环切和分离宫颈侧壁及后壁黏膜:将宫颈向前牵引,沿宫颈两侧切开,向后壁延长,至整个宫颈环形切开,并用刀柄或手指分离阴道侧、后壁黏膜,暴露子宫骶骨韧带。

  f.切断及缝扎子宫骶骨韧带:用血管钳钳夹、切断,7号丝线缝扎,保留丝线以作标志。

  g.切断及缝扎主韧带:将宫颈向下及对侧牵引,用血管钳紧贴子宫颈钳夹、切断并用7号丝线缝扎主韧带,如子宫颈管较长可分次处理。

  h.处理子宫血管:将宫颈向下及对侧牵引,用血管钳紧贴宫颈钳夹、切断、7号丝线缝扎子宫血管,同法处理对侧主韧带及子宫血管。

  i.切开膀胱子宫反折腹膜:将膀胱反折腹膜提起,证实无误后剪开一小口,然后向两侧扩大切口,于腹膜中点处可缝以丝线作牵引,以作标志。

  g.切开子宫直肠反折腹膜:将膀胱直肠反折腹膜提起,证实无误后剪开一小口,然后扩大切口,同样也可用丝线作牵引和标志。

  k.处理附件:将子宫体自子宫直肠陷凹切口向外牵出(如为前位子宫也可自膀胱子宫反折腹膜切口处牵出),如保留附件,则在子宫角部用2把血管钳夹住输卵管峡部、卵巢固有韧带及圆韧带,切断并用7号丝线缝扎2次,近端留线作标志。同法处理对侧。如需切除附件,则应将子宫体较多牵出,暴露骨盆漏斗韧带,钳夹、切断、双重缝扎骨盆漏斗韧带。

  l.缝合盆腔腹膜:将腹膜前后切缘提起,检查创面无渗血后,用4号丝线从一侧前腹膜缘开始,经圆韧带和附件缝线内侧的腹膜,然后由后腹膜穿出,打结。同法处理对侧角,然后连续缝合腹膜,关闭盆腔。这样便将子宫附件及各韧带断端置于腹膜外。

  m.对应缝合各韧带:将各韧带

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