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骨科>> 腰椎间盘突出症

病症特征

  • 1.腰椎间盘突出症的临床症状 根据髓核突()出的部位、大小以及椎管矢状径大小、病理特点、机体状态和个体敏感性等不同,其临床症状可以相差悬殊。因此,对本病症状的认识与判定,必须全面了解,并从其病理生理与病理解剖的角度加以推断。现就本病常见的症状阐述如下。

      (1)腰痛:95%以上的腰椎间盘突()出症患者有此症状,包括椎体型者在内。

      机制:主要是由于变性髓核进入椎体内或后纵韧带处,对邻近组织(主为神经根及窦-椎神经)造成机械性刺激与压迫,或是由于髓核内糖蛋白、β-蛋白溢出和组胺(H物质)释放而使相邻近的脊神经根或窦-椎神经等遭受刺激引起化学性和()机械性神经根炎之故。

      表现:临床上以持续性腰背部钝痛为多见,平卧位减轻,站立则加剧,在一般情况下可以忍受,并容许腰部适度活动及慢步行走,主要是机械压迫所致。持续时间少则2周,长者可达数月,甚至数年之久。另一类疼痛为腰部痉挛样剧痛,不仅发病急骤突然,且多难以忍受,非卧床休息不可。此主要是由于缺血性神经根炎所致,即髓核突然突出压迫神经根,致使根部血管同时受压而呈现缺血、淤血、乏氧及水肿等一系列改变,并可持续数天至数周(而椎管狭窄者亦可出现此征,但持续时间甚短,仅数分钟)。卧木板床、封闭疗法及各种脱水剂可起到早日缓解之效。

      (2)下肢放射痛:80%以上病例出现此症,其中后型者可达95%以上。

      机制:与前者同一机制,主要是由于对脊神经根造成机械性和()化学性刺激之故。此外,通过患节的窦椎神经亦可出现反射性坐骨神经痛(或称之为假性坐骨神经痛”)

      表现:轻者表现为由腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感,直达足底部;一般可以忍受。重者则表现为由腰至足部的电击样剧痛,且多伴有麻木感。疼痛轻者虽仍可步行,但步态不稳,呈跛行;腰部多取前倾状或以手扶腰以缓解对坐骨神经的张应力。重者则卧床休息,并喜采取屈髋、屈膝、侧卧位。凡增加腹压的因素均使放射痛加剧。由于屈颈可通过对硬膜囊的牵拉使对脊神经的刺激加重(即屈颈试验),因此患者头颈多取仰伸位。

      放射痛的肢体多为一侧性,仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。

      (3)肢体麻木:多与前者伴发,单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右。此主要是脊神经根内的本体感觉和触觉纤维受刺激之故。其范围与部位取决于受累神经根序列数。

      (4)肢体冷感:有少数病例(5%10%)自觉肢体发冷、发凉,主要是由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故。临床上常可发现手术后当天患者主诉肢体发热的病例,与此为同一机制。

      (5)间歇性跛行:其产生机制及临床表现与腰椎椎管狭窄者相似,主要原因是在髓核突出的情况下,可出现继发性腰椎椎管狭窄症的病理和生理学基础;对于伴有先天性发育性椎管矢状径狭小者,脱出的髓核更加重了椎管的狭窄程度,以致易诱发本症状。

      (6)肌肉麻痹:因腰椎间盘突()出症造成瘫痪者十分罕见,而多系因根性受损致使所支配肌肉出现程度不同的麻痹征。轻者肌力减弱,重者该肌失去功能。临床上以腰5脊神经所支配的胫前肌、腓骨长短肌、趾长伸肌及姆长伸肌等受累引起的足下垂症为多见,其次为股四头肌(34脊神经支配)和腓肠肌(1脊神经支配)等。

      (7)马尾神经症状:主要见于后中央型及中央旁型的髓核突()出症者,因此临床上少见。其主要表现为会阴部麻木、刺痛,排便及排尿障碍,阳痿(男性),以及双下肢坐骨神经受累症状。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状。

      (8)下腹部痛或大腿前侧痛:在高位腰椎间盘突出症,当腰234神经根受累时,则出现神经根支配区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。另外,尚有部分低位腰椎间盘突出症患者也可出现腹股沟区或大腿前内侧疼痛。有腰34椎间盘突出者,有1/3的有腹股沟区或大腿前内侧疼痛。其在腰45与腰5~骶1间隙椎间盘突出者的出现率基本相等。此种疼痛多为牵涉痛。

      (9)患肢皮温较低:与肢体冷感相似,亦因患肢疼痛,反射性地引起交感神经性血管收缩。或是由于激惹了椎旁的交感神经纤维,引发坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低,尤以足趾为著。此种皮温减低的现象,在骶1神经根受压者较腰5神经根受压者更为明显。反之,髓核摘除术后,肢体即出现发热感。

      (10)其他:视受压脊神经根的部位与受压程度、邻近组织的受累范围及其他因素不同,尚可能出现某些少见的症状,如肢体多汗、肿胀、骶尾部痛及膝部放射痛等多种症状。

      2.腰椎间盘突出症的体征

      (1)一般体征:主要指腰部与脊柱体征,属本病共性表现,包括:

      步态:在急性期或神经根受压明显时,患者可出现跛行、一手扶腰或患足怕负重及呈跳跃式步态等。而轻型者可与常人无异。

      腰椎曲度改变:一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减小。少数病例甚至出现后凸畸形(多系合并腰椎椎管狭窄症者)

      脊柱侧凸:一般均有此征。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经根内侧,因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低,所以腰椎弯向患侧;反之,如突出物位于脊神经根外侧,则腰椎多向健侧弯曲(1)。实际上,此仅为一般规律,尚有许多因素,包括脊神经的长度、椎管内创伤性炎性反应程度、突出物距脊神经根的距离以及其他各种原因均可改变脊柱侧凸的方向。

      压痛及叩痛:压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎节相一致,约80%90%的病例呈阳性。叩痛以棘突处为明显,系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁相当于骶棘肌处。部分病例伴有下肢放射痛,主要是由于脊神经根的背侧支受刺激之故。此外,叩击双侧足跟亦可引起传导性疼痛。合并腰椎椎管狭窄症时,棘间隙部亦可有明显压痛。

      腰部活动范围:根据是否为急性期、病程长短等因素不同,腰部活动范围的受限程度差别亦较大。轻者可近于正常人,急性发作期则腰部活动可完全受限,甚至拒绝测试腰部活动度。一般病例主要是腰椎前屈、旋转及侧向活动受限;合并腰椎椎管狭窄症者,后伸亦受影响。

      下肢肌力及肌萎缩:视受损的神经根部位不同,其所支配的肌肉可出现肌力减弱及肌萎缩征。临床上对此组病例均应常规行大腿及小腿周径测量和各组肌肉肌力测试,并与健侧对比观察并记录之,再于治疗后再加以对比。

      感觉障碍:其机制与前者一致,视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上,其中后型者达95%。早期多表现为皮肤过敏,渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。感觉完全消失者并不多见,因受累神经根以单节单侧为多,故感觉障碍范围较小;但如果马尾神经受累(中央型及中央旁型者),则感觉障碍范围较广泛。

      反射改变:亦为本病易发生的典型体征之一。腰4脊神经受累时,可出现膝跳反射障碍,早期表现为活跃,之后迅速变为反射减退,临床上以后者多见。腰5脊神经受损时对反射多无影响。第1骶神经受累时则跟腱反射障碍。反射改变对受累神经的定位意义较大。

      (2)特殊体征:指通过各种特殊检查所获得的征象。临床上意义较大的主要有:

      屈颈试验(Lindner):又名Lindner征。嘱患者站立、仰卧或端坐,检查者将手置于头顶,并使其前屈。如患侧下肢出现放射痛,则为阳性,反之为阴性。椎管型者阳性率高达95%以上。其机制主要是由于屈颈的同时,硬脊膜随之向上移位,以致使与突出物相接触的脊神经根遭受牵拉之故。本试验既简单、方便,又较为可靠,特别适用于门诊及急诊。

      直腿抬高试验:患者仰卧,使患膝在伸直状态下被向上抬举,测量被动抬高的角度并与健侧对比,此称为直腿抬高试验。本试验自1881Forst首次提出以来已为大家所公认。本试验对愈是下方的神经根作用愈大,阳性检出率也愈高(抬举角度也愈小)。此外,突出物愈大,根袖处水肿及粘连愈广泛,则抬举角度愈小。

      在正常情况,下肢抬举可达90°以上,年龄大者,角度略下降。因此,抬举角度愈小其临床意义愈大,但必须与健侧对比;双侧者,一般以60°为正常和异常的分界线。

      健肢抬高试验(又称Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski):健侧肢体直腿抬高时,健侧的神经根袖可牵拉硬膜囊向远端移位,从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时,神经根向远端移动则受到限制,引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时,则为阴性。检查时患者仰卧,当健侧直腿抬高时,患侧出现坐骨神经痛为阳性。

      ④Laseque征:有人将此征与前者合为一类,也有人主张分述之。即将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下,再将膝关节伸直到180°,在此过程中如患者出现下肢后方放射性疼痛,则为阳性。其发生机制主要是由于伸膝时使敏感的坐骨神经遭受刺激、牵拉之故。

      直腿抬高加强试验:又称Bragard征,即在操作直腿抬高试验达阳性角度时(以患者诉说肢体放射痛为准),再将患肢足部向背侧屈曲以加重对坐骨神经的牵拉。阳性者主诉坐骨神经放射痛加剧。本试验的目的主要是除外肌源性因素对直腿抬高试验的影响。

      仰卧挺腹试验:患者取仰卧位,做挺腹抬臀的动作,使臀部和背部离开床面。此时,如果主诉患肢坐骨神经出现放射性疼痛,则为阳性。

      股神经牵拉试验:患者取俯卧位,患肢膝关节完全伸直。检查者将伸直的下肢高抬,使髋关节处于过伸位,当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时,则为阳性。此项试验主要用于检查腰23和腰34椎间盘突出的患者。但近年来亦有人用于检测腰45椎间盘突出的病例,其阳性率可高达85%以上。

      其他试验:诸如腘神经或腓总神经压迫试验、下肢旋转(内旋或外旋)试验等,主要用于其他原因所引起的坐骨神经痛疾患。

      现将常见部位的腰椎间盘突出症具有定位意义的症状与体征列于表1。表2为中央型腰椎间盘突出症的临床表现。

      3.腰椎间盘突()出症的分型根据髓核突()出的部位与方向不同,可将其分为以下两大型。

      (1)椎体型:即指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)纤维环,再穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。既往认为此型少见,实际上,如能对腰痛患者进行全面检查,此型患者不低于10%;尸体解剖材料表明此型所占比例可高达35%。此型又可分为:

      前缘型:指髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见),使该边缘出现一个三角形骨块样外观(故临床上误诊为椎体边缘骨折者时有发生)。本型临床上较多见,曲绵域(1982)102位体操运动员中发现有32例,占31.3%,较一般3%9%的发生率为高,可能与此组运动员的训练方式及活动量等有关。其发生机制主要是腰背部后伸,椎间隙内压力增高,髓核向前移位并突入椎体(3A)

      视脱出后的病程不同而呈现不同形态,后期可构成椎体边缘骨赘的一部分。

      正中型:指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中,并形成Schmorl结节样改变(3B)。因临床上症状轻微或无症状,因此不易诊断,尸检发现者约在15%38%之间。

      突出物可大可小,大者易被X线或CT、磁共振检查所发现,小者则常被遗漏。在正常情况下,变性的髓核不易穿过软骨板上的小渗透孔,但如遇后天损害、软骨板变薄或恰巧穿至血管通道遗迹处,则可引起此型。

      (2)椎管型:或称后型,指髓核穿过纤维环向椎管方向突出者。脱出的髓核停于后纵韧带前方者,称为椎间盘突出”;穿过后纵韧带抵达椎管内者,则称椎间盘脱出

      根据突()出物所处解剖位置不同而又可分为以下5

      中央型:指突()出物位于椎管前方正中央处者,主要引起对马尾神经的刺激或压迫。个别病例髓核可穿过硬膜囊壁进入蛛网膜下隙。本型在临床上主要表现为双侧下肢及膀胱、直肠症状。其发生率约为2%4%

      中央旁型:指突()出物位于中央,但略偏向一侧者。临床上以马尾神经症状为主,同时可伴有根性刺激症状。其发生率略高于前者。

      侧型:指突出物位于脊神经根前方中部者,可略有偏移。主要引起根性刺激或压迫症状;为临床上最为多见者,约占80%左右。故提及本病的症状、诊断及治疗等时,大多按此型进行阐述。

      外侧型:突出物位于脊神经根的外侧,多以脱出形式出现,因此不仅有可能压迫同节(内下方)脊神经根,髓核亦有机会沿椎管前壁上移而压迫上节脊神经根。因此,如行手术探查,应注意检查。临床上较少见,约占2%5%左右。

      最外侧型:即脱出的髓核移行至椎管前侧方,甚至进入根管或椎管侧壁。一旦形成粘连,甚易漏诊,甚至于术中检查时仍有可能被忽略,因此临床上需注意,所幸其发生率仅为1%左右。

病因

()发病原因  是由于腰椎间盘的退行性变及突出,刺激神经根及窦椎神经产生一系列的临床表现。

  本病的病因可有以下几点:

  (1)腰椎间盘的退行性改变:髓核的退变主要表现为含水量的降低,并可因失水引起推节失稳、松动等小范围的病理改变;纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。

  (2)外力的作用:长期反复的外力造成的轻微损害,日积月累地作用于腰椎间盘,加重了退变的程度。

  (3)椎间盘自身解剖因素的弱点:椎间盘在成人之后逐渐缺乏血液循环,修复能力差。在上述因素...

检查项目

.实验室检查:

  1.脑脊液检查 除中央型引起椎管完全阻塞者可出现蛋白含量增高、潘氏试验及奎氏试验阳性外,通常均属正常。

  2.其他化验 诸如红细胞沉降率、康华反应、类风湿因子、胶状金试验等化验检查,主要用于对其他疾患的鉴别诊断。

  二.体格检查

  体格检查:大多数腰椎间盘突出症患者,根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是:

  腰痛合并坐骨神经痛,放射至小腿或足部,直腿抬高试验阳性;

  在腰4-5或腰51棘间韧带侧方有明显的压痛点,同时有至小腿或足部的放射性痛;

  小腿前外或后外侧皮肤感觉减退,趾肌力减退,患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。

  三.影像学检查

  近年来用于腰椎间盘疾患诊断的影像学技术进展较大,其中包括X线平片、椎间盘造影、CT、超声波、磁共振及脊髓造影等。在一般情况下,普通X线平片即可达诊断目的,困难者则需采用磁共振(或参考超声波及CT检查,但其确诊率较低)。非不得已,不轻易选用脊髓造影。

  1.腰椎X线平片

  (1)腰椎后前位片(正位):多显示腰椎侧弯征,椎间隙宽度于病变早期多无改变;如病程较久,则显示椎间隙狭窄,并于椎体边缘有各种形态的骨刺出现。棘突的偏移虽较常见,但不一定有什么意义。

  (2)腰椎侧位片:其诊断价值较前者更为重要。

  多数病例腰椎生理曲线消失,尤其是急性发作者。

  椎体型中的前缘型可于侧位片上显示典型的三角形骨裂征等。

  椎间隙狭窄及椎体边缘骨刺形成表明病程较长。

  椎间盘钙化(罕见)或脱出的髓核钙化(稍多见),主要在侧位片上显示。

  (3)腰椎斜位片:主要用于除外下腰椎椎弓断裂及腰骶(或骶髂)关节病变。而在单纯椎间盘脱出症患者多无特殊所见,因此,诊断明确者勿需摄此片。

  2.CT检查 应用CT检查脊椎与椎管内病变在临床上已广泛开展,分辨率相对为高的CT图像,可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的形象,同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况,并可以三维技术重建椎管与根管的立体形态。从影像学角度来看,本病在CT图像上的主要改变有以下几点

  (1)椎间盘后缘变形:正常情况下,椎间盘后缘与椎体骨性断面的边缘平行;在髓核突出的患者,椎间盘后缘有一局部突出。根据局部改变的形态与性质,可区分椎间盘膨出、突出或脱出(破裂),前者为退行性变的早期表现,后两者则属中、后期改变。

  (2)硬膜外脂肪消失:正常情况下,腰椎区域,尤其是腰45和腰5~骶1平面,硬脊膜囊通常有丰富的硬膜外脂肪,硬膜外透亮区的形态和大小对称。当椎间盘破裂时,脱出的髓核可以替代低密度的硬膜外脂肪,在椎间盘破裂的平面上,两侧对比观察,密度并不对称。

  (3)硬膜外间隙中的软组织密度增高:突出或脱出髓核的密度高于硬脊膜囊和硬膜外脂肪,硬膜外间隙中的软组织密度阴影代表突出的碎片(大小和位置)。当碎片较小而外面有后纵韧带连着时,其软组织块影与椎间盘影相连续。当碎片已破裂到后纵韧带外面,且与椎间盘失去连续性和从纤维环破裂处游离时,可出现分离状影像。根据椎间盘破裂的部位,软组织密度可能位于中线或后外侧缘,若破裂完全发生在外侧缘,则软组织密度位于椎间孔内。当突出的碎片较大时,在病变椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度。根据碎片游离方向,可能位于椎间盘下方的椎体后缘,或紧靠椎弓根的侧隐窝内;亦可能位于椎孔内,颇像增大的神经节。

  (4)硬脊膜囊变形:硬脊膜及其内容物的密度低于椎间盘。在上部腰椎区域,整个骨性椎管全部由脊膜囊占据。脊膜囊缘和椎间盘边缘之间由于密度差的关系,分界清楚。当椎间盘突出时,硬脊膜囊也可变形。在下部腰椎区域,硬脊膜囊并不充盈整个骨性椎管,也不与椎间盘后缘接触,仅当椎间盘突出相当大,足以将硬膜外脂肪堵塞并压迫脊膜囊壁时,光滑圆形的脊膜囊轮廓才出现变形,突出的碎片可能压迫神经根;亦有少数病例并不引起脊膜囊变形。

  (5)神经根鞘的受压移位:在正常情况下,神经根鞘在硬膜外脂肪对比下表现为软组织密度,其位于骨性椎管的后侧、椎弓根的内侧,在椎弓根稍下方的平面上,当碎片向骨性椎管后侧突出时,将根鞘向后推移,根鞘与突出的碎片常无法区分,这本身就是神经根受压的一种征象。

  (6)()出髓核的钙化:髓核突()出时间较久者,可逐渐形成钙化,并在CT检查中出现相一致的改变。碎片与椎间隙边缘可以相延缓。

  (7)CTM检查技术:CT检查技术对椎间盘突出的诊断准确率为80%92%。由于CT检查对患者的X线照射量小,可列为基本无害的诊断手段。此外,用水溶性造影剂做脊髓造影与CT检查结合(CTM),能提高诊断的准确性。在CTM检查时,上述征象更为明显。在大多数椎间盘突出症患者,受椎间盘压迫的神经根和硬膜囊在同一平面。游离型椎间盘脱出则可发生于椎管内的其他部位。

  3.磁共振(MRI)检查 MRI的出现,可以说是影像学中的重大进展,是非侵入性和无放射性损害中以往任何检查手段都无法相比拟的,其对人体组织结构的影像显示,较之CT检查更为确切和真实。

  MRI图像上所表现的信号,大体上分为高、中、低三种强度。通常,在T1加权条件下,骨皮质、韧带、软骨终板和纤维环为低信号强度;富有脂肪组织的椎体、棘突等骨松质则表现中等信号(由于含多量骨髓组织之故);椎间盘介于前两者之间。脂肪组织为高强度信号,脊髓和脑脊液次之。T2加权对椎间盘组织病变显示更明显,在T1加权图像上显示较低信号,T2加权反而加强。由于T2加权脑脊液信号强而发亮,致使椎间盘突出压迫硬膜囊时的显示更加清楚。

  MRI检查对椎间盘突出症的诊断具有重要意义。通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像,可以观察病变椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系

  4.超声波技术 自20世纪70年代Porter先后两次报道了有关这方面的研究情况后,国内亦开展了此项研究。该技术是利用超声波测定腰椎椎管管径,而椎管管径的大小牵涉到是否产生根性症状。但在应用上有一定的局限性,对腰椎及腰骶部的三叶形椎管尚难以表现出来。目前,MRICT技术已普遍开展,少有再选用此项技术者。

  5.脊髓造影 自CT、磁共振及数字减影技术应用以来,已使脊髓造影在临床上的应用大量减少。尽管其对本病的诊断、鉴别诊断及病变定位帮助较大,但由于其副作用,当前均主张慎重选用,对非十分必要者切勿滥用,并应以选择非离子碘造影剂为前提

  视髓核突()出的部位不同,在影像学上可显示根袖缺如(侧型为多)、根袖尾部充盈不全(多为外侧型)、硬膜囊受压(中央型)或硬膜囊伴根袖受压(中央旁型)等形态。

  6.椎间盘造影 由于穿刺技术及药物给患者带来的反应较大,且阳性率受多种因素影响而难以如实反映出病变的客观情况,因此,目前已不再受临床医师欢迎,故不赘述。

  7.硬脊膜外造影 分腰前路和腰后路两种途径将造影剂注至硬膜囊外观察、推断椎管矢状径、硬膜囊及根袖受压情况等。其影像判定与脊髓造影相似,目前已很少应用。

  8.其他 如椎静脉造影、腰骶神经根造影及骶管造影等,虽各有特点,但亦有其一定局限性或因操作技术上的困难而多处于探索阶段。

  9.肌电图 一般勿需此项检查,但对有马尾神经损害或两根以上脊神经受累者可选用。阳性率约为80%90%,略低于脊髓造影技术,尤其是表现对脊神经根定位诊断的可靠性较差。但如将两者合用,可使阳性率提高到95%以上,但仍未超过磁共振98%的阳性率,故目前已不再为患者所欢迎。现将其检查方法及结果判定简介于后。

  (1)检查方法:主要检查腰椎段脊神经所分布、支配的肌组。分以下两种情况:

  常规双侧对比检查:主要检查以下肌组:

  A,腓骨长肌:由腰45脊神经支配。

  B.胫前肌:亦由腰45脊神经支配。

  C.腓肠肌:内、外侧头分别测之,由腰5、骶1脊神经支配。

  酌情加测:此外尚可根据神经受损节段而酌情加测:

  A.股四头肌:由腰34脊神经支配。

  B.趾长伸肌:由腰45脊神经支配。

  C.姆长伸肌:由腰45脊神经支配。

  (2)结果判定:主要根据受测肌肉肌电图的波形是否出现异常判定。

  34椎间盘突出:主要累及股四头肌及其他肌组。

  45椎间盘突出:主要波及胫前肌及腓骨长肌。

  5~骶1椎间盘突出:主要波及腓肠肌(包括内、外侧头)

  (3)影响肌电图准确性的因素:

  肌电图检测仪本身的质量。

  ()出髓核的部位与受累脊神经根椎节定位的关系。

  在肌组上采样点的部位与数量。

  个体肌节的差异及脊神经根与椎间孔的变异。

  操作者的技术水平。

  10.诱发电位的应用 为近年来开展较多的研究项目,主要依靠测定H(Hoffmann波的简称)潜伏期是否延长(与健侧对比)及诱发电位幅度是否消失或低于正常来推断脊神经根是否受累。由于此项检查所用设备价格昂贵,且检测时受各种因素影响,因此临床上主要用于研究工作及对脊柱畸形纠正术的术中监护,而对腰椎间盘诊断上的实用价值,目前尚有争议。

临床诊断

通过病史与细致的体检不仅能作出腰椎间盘突()出症的诊断,而且基本上能够作出定位诊断。这主要是根据不同神经根在受突出椎间盘组织压迫下所产生的特有的定位症状和体征。95%以上的腰椎间盘突出症发生在腰45或腰5~骶1椎间隙,压迫腰5或骶1神经根,主要产生坐骨神经痛的各种症状;另有1%2%腰椎间盘突出发生在腰34椎间隙,压迫腰4神经根,可出现股神经痛症状。

并发症

1.中央型突出常导致膀胱、直肠症状 (大小便失禁)。不完全性双下肢瘫痪。

  2.手术治疗腰椎间盘突出症,常见并发症有以下几类:

  (1)感染:是较为严重的合并症。尤其是椎间隙感染给病人带来的痛苦很大,恢复时间长,一般感染率为14%左右。主要表现是:原有的神经痛和腰腿痛症状消失,514天后发生剧烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痉挛,不能翻身,痛苦很大。

  (2)血管损伤:腰椎间盘突出症手术时血管损伤,主要发生在经后路手术摘除椎间盘时造成。若经前路腹膜内或腹膜外摘取椎间盘时,由于暴露腹主动脉和下腔静脉或髂总动、静脉,反而不易误伤这些大血管。血管损伤的原因,多系用垂体钳过深地向前方摘除椎间盘组织,结果组织钳穿过前侧纤维环,钳夹大血管后造成血管撕裂伤。

  (3)神经损伤:腰椎间盘突出时,受压神经根本身即因椎间盘组织的压迫,髓核物质的化学性刺激而充血、水肿、粘连等呈不同程度的神经损伤,因此在手术后,可有神经症状较前加重的可能,有的则是因手术操作而引起的神经损伤。神经损伤可分为:硬膜外单根或多根神经损伤、硬膜内马尾神经或神经根损伤、麻醉药物损伤。

  (4)脏器损伤:腰椎间盘摘除时,单纯脏器损伤少见,几乎均是血管损伤时伴有其他脏器损伤,如输尿管、膀胱、回肠、阑尾等。

  (5)腰椎不稳:在行腰椎间盘切除术的一部分病人中,坐骨神经痛消失而腰痛持续存在,其中一些原因是由于腰椎不稳,表现在腰椎前屈时出现异常活动。所以对于腰痛症状严重的,在功能性运动腰椎摄片时,有明显脊柱异常活动的病人,应行脊柱融合术,解决脊柱不稳定所致的腰痛。

  (6)脑脊液瘘或脊膜假性囊肿:多由于经硬膜内手术,硬膜缝合不严,或硬膜切口处不缝合而用明胶海绵覆盖硬膜切口处。脑脊液瘘多在术后第34天时发生,除应用大剂量抗菌素及保持切口敷料干净外,局部采取加压包扎措施,即在更换敷料后,将其四周及中央用宽胶布加压固定,约23天后可停止。硬脊膜假性囊肿多在术后几个月内出现腰腿痛,在手术处或腰骶部有球形囊样物与硬膜粘连。肿物囊壁薄而发亮,呈粉红色,肿物边缘增厚,肿物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。压迫囊样肿物,可引起坐骨神经痛。发现脊膜囊样肿物应防止破溃引起蛛网膜下腔感染,并应行硬膜修补术。术后卧床取头低足高位78天,待硬膜修补处愈合。手术效果良好。

预防保健

治 疗

腰椎间盘突出症治疗方法的选择,主要取决于该病的不同病理阶段和临床表现。手术和非手术疗法各有指征,多数腰椎间盘突出症能经非手术疗法治愈。对于骨科医生来说,要详细询问病史,仔细检查身体,熟悉有关特殊检查项目,诸如肌电图、X线检查、椎管造影以及CT和MR检查等,只有这样才能对其过程有较全面的了解,并采取适当的治疗方法。
  1.腰椎间盘突出症的非手术疗法 视病变的病理生理与病理解剖进程不同,其症状对机体的影响及转归亦不同,并以此来决定治疗方法的选择。但原则上,各组病例均应以非手术疗法为开端,此不仅使患者免受手术之苦,且可观察病程发展,以求获得修正诊治方案的依据。现将非手术疗法分述于后。
  (1)病例选择:
  ①首次发病者:原则上均应先行非手术疗法,除非有明显的马尾损害症状时。
  ②症状较轻者:其病程可能持续时间较长,但髓核多为突出,而非脱出,易治愈。
  ③诊断不清者:常因多种疾患相混淆,难以早期明确诊断,多需通过边非手术治疗、边观察、边采取相应的检查措施以明确诊断。
  ④全身或局部情况不适宜手术者:主要指年迈体弱的患者,或施术局部有其他病变者。
  ⑤其他:包括有手术或麻醉禁忌证,或拒绝手术者。
  (2)目的与具体措施:非手术疗法的主要目的不外乎以下5点,并应根据其要求而选择相应的方法。
  ①休息:为任何伤病恢复的基本条件,尤其是对患病椎节更为重要。根据病情可采取以下措施:
  A.绝对卧木板床休息:适用于病情较重者。
  B.卧床加牵引:亦适用于重型,尤其是髓核突出者或在髓核脱出的急性发作期。
  C.腰围制动:用于轻型或恢复期者,其中以石膏腰围最佳,其次为皮腰围或帆布腰围。
  ②促进髓核还纳:除休息具有使髓核还纳的作用外,主要方式还有:
  A.骨盆带牵引:以24h全天持续牵引最佳,有效率可达60%以上,尤其是对髓核突出者。一般持续3周,3周后更换石膏腰围。
  B.机械牵引:即用各种牵引装置,包括机械或电动牵引床进行间歇性牵引。适用于急性突出者,有效率略低于前者。
  C.手法推搬:术者徒手将患者腰椎置于牵引(拉)状态下施以手法推搬,以使突出的髓核还纳。有效率视操作者而异。
  ③消除局部反应性水肿:根袖处水肿不仅是引起剧烈根性痛的主要原因之一,且易引起继发性蛛网膜粘连,因此,应设法使其早日消退。
  A.类固醇注射疗法:除常用的静脉滴注外,尚可采取硬膜外注射或骶管注射等。
  B.利尿药:一般口服双氢克脲塞即可。
  C.局部按摩:通过使局部肌肉解痉及促进血液循环而达到消除根部水肿目的。
  D.理疗或药物外敷:作用与前者相似。
  ④促进髓核溶解、吸收:这是近年来为部分临床学家所感兴趣的临床课题之一,虽有疗效,但褒贬不一。作者认为,凡今后可能手术的病例均不应选用。当前临床上常用的药物有:A.胶原酶:国内已生产,目前处于试用阶段。B.木瓜凝乳蛋白酶:国外多用此药,其副作用较少。
  A.病例选择:
  a.有效病例:主要是诊断明确的腰椎间盘突出症患者,其病史不短于2个月,行其他非手术保守治疗无效;患者有手术指征,经保守治疗无效;以及经手术治疗效果欠佳者。
  b.下述病例不应选择:对木瓜凝乳蛋白酶过敏者;患腰椎间盘突出症并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄的患者;患腰椎间盘突出症,出现足下垂以及膀胱、直肠功能障碍等严重神经症状者;孕妇或14岁以下的儿童。
  B.常用药物:临床应用木瓜凝乳蛋白酶。在应用时,将木瓜凝乳蛋白酶溶于蒸馏水5ml内,使溶液呈2000U/ml,5ml溶液内含1万U,相当于木瓜凝乳蛋白酶20mg。人体应用木瓜凝乳蛋白酶的剂量为2~12mg,平均每个椎间盘为4mg,超过180mg,往往可致24h内死亡,平均致死量为0.25mg/kg,鉴于退变和突出的椎间盘组织的主要成分是胶原组织,加之木瓜凝乳蛋白酶的毒性反应,Sussman及Mann提出应用胶原酶(collagenase)进行椎间盘溶解。胶原酶为白色粉末,每瓶含酶150U,重11mg。应用时,将胶原酶100~150U溶于4~6ml等渗氯化钠注射液内即可。
  C.注射方法:
  a.麻醉:可全身麻醉或局部麻醉,但应有监护。
  b.术前用药:地塞米松5mg溶于50%葡萄糖溶液60ml,静脉注射,以预防过敏反应。
  c.注射方法:患者侧卧位,用15cm长的19号针穿刺,距中线右侧10cm,平腰4~5或腰5~骶1间隙,与躯干矢状面呈50°~60°角度进针。当针尖触到纤维环时,可有沙砾样感觉。针通过纤维环进入椎间盘内,摄腰椎前、后位片及侧位X线片,以确定进针的确切位置。理想的针尖位置应在中线经椎弓根的最内侧。然后,用脊髓造影剂1~2ml做椎间盘造影,以确定病变的椎间盘部位和破裂形态。在病变的椎间隙注入木瓜凝乳蛋白酶1~2ml,每毫升含酶2000U。药物应缓慢注入,时间要在3min以上。椎间盘造影时,若显示两个椎间隙异常,可行两个椎间隙注射,最大剂量为1万U分散注入多个椎间隙,注入药物后留针5min拔出。如果穿刺进针不能通过侧方途径进入椎间隙,则应终止注射疗法。而不能经中线硬脊膜、蛛网膜下隙入路进针入椎间盘。因为,水溶性碘造影剂及高浓度木瓜凝乳蛋白酶可引起抽搐、蛛网膜下隙出血、蛛网膜炎等神经并发症。
  D.术后处理:给患者注射木瓜凝乳蛋白酶后,应即刻使其平卧,观察有无副作用。首先观察患者皮肤有无毛发运动反应(pilodmdodtor),这是过敏的第1个表现。其他的过敏表现为头晕、恶心、皮肤瘙痒、荨麻疹等。严重者可出现呼吸困难、低血压。出现过敏反应时,应立即用1∶1000肾上腺素0.05~0.1ml静脉注射,亦可用氢化可的松1g静脉滴注。术后用泼尼松(强的松)10mg,共3~5天。
  术后患者可感腰背痛,一般持续2~3天,对有严重腰背痛者可做理疗或用肌肉松弛药。原坐骨神经痛可很快缓解。术后第2天即能下地活动或出院。注射后1~6周可从事轻工作,3个月可从事重体力劳动。
  E.并发症:髓核化学疗法的并发症发生率为2%~3%。McCulloch统计了北美近1.7万例髓核化学溶解疗法病例,并发症发生率为3.2%。常见的并发症有:
  a.过敏反应:暂时性皮疹,发生于化疗后数天,无需特殊处理;暂时性紫癜兼或有低血压,见于化疗后数分钟,激素静脉注射可迅速消退;过敏性反应,化疗后数分钟内出现全身荨麻疹、严重低血压、支气管痉挛,应用激素紧急静脉注射。北美医疗中心曾报道过敏死亡2例。
  b.椎间盘炎:可为化脓性椎间盘炎或无菌性椎间盘炎。前者对抗生素有效,后者原因不清,表现为腰背痛和椎间盘高度明显减小。
  c.灼性神经痛:因穿刺针损伤神经根和神经鞘膜,木瓜凝乳蛋白酶通过损伤部位渗透入神经纤维内所致。
  d.继发性椎间孔或椎管狭窄:经化疗后,50%的病例椎间隙明显变窄,导致椎间孔变小,压迫神经根。由于椎间隙减小,硬膜外结缔组织形成,可引起局部椎管狭窄,称为髓核化学溶解后的椎管狭窄症。表现为化疗后早期症状明显缓解,但后期又出现原先的症状。鉴于这一情况,国内大多数医院都没有开展髓核化学溶解疗法。
  ⑤促进腰部肌力恢复:对非急性期病例均应促使患者积极地进行腰背肌功能锻炼,以增强骶棘肌而有利于腰部功能的康复。
  2.腰椎间盘突出症的手术疗法
  (1)病例选择:
  ①手术适应证:
  A.对诊断明确,经正规非手术疗法无效并影响工作和生活者,应及早施术,以防继发粘连性蛛网膜炎。
  B.以马尾神经受累症状为主,病情严重,已影响基本生活者。
  C.症状虽不严重,但久治无效,影响步行或剧烈活动,诊断明确者。
  D.有椎管探查手术适应证者,包括伴有椎管狭窄的病例等。
  E.其他,如某些职业需要其腰椎活动正常(运动员、舞蹈演员及野外工作者等)或有其他特殊情况者。
  ②非手术适应证:
  A.对诊断不明确又无椎管探查指征者不宜施术。
  B.对有手术、麻醉禁忌证者,不应施术。
  C.对有非手术疗法适应证者,不宜先施术。
  D.有腰椎间盘突出并兼有较广泛的纤维织炎、风湿等症状者。
  E.临床疑为腰椎间盘突出症,但影像学特殊检查未见有特殊征象者。
  (2)麻醉与体位:
  ①麻醉:麻醉方法各家要求不一,临床上常用的有全身麻醉、硬膜外神经阻滞麻醉、腰椎麻醉、针刺麻醉、局部麻醉和复合麻醉等;后者包括局部麻醉加腰椎麻醉、局部麻醉加全身辅助麻醉等。目前以全身麻醉为多选。但术者应明确:麻醉的根本目的是使患者在无痛下顺利完成手术。因此,术者需要根据自己的经验和术式选择有效的麻醉方法。
  ②体位:腰椎间盘突出症的手术体位,依据术式和术者所好选择。常用的有以下4种体位:
  A.俯卧位:患者俯卧于特制的气垫或支架上,可以避免腹部和胸部受压。此种体位适用于大多数椎间盘突出症,尤其是伴有椎管狭窄症,需全椎板切除及椎管彻底减压者。
  B.仰卧位:适用于从前侧腹膜外入路或经腹行椎间盘切除和椎体间融合。
  C.胸膝卧位:椎板间隙可以得到良好暴露。腔静脉压力比其他体位低,因而可降低硬膜外及椎静脉压力。此法对于疼痛重,需取跪位缓解疼痛者尤为合适。
  D.普通侧卧位:即患侧肢体在上的一般卧位,临床上少用。
  (3)手术途径选择:
  ①椎体型者:以脊柱融合术(前路或后路)为主。一般勿需摘除髓核。
  ②髓核突出者:以前路髓核摘除术为优选。
  ③髓核脱出者:以后路髓核摘除术为宜,尤其是病程较长者。
  ④合并椎管狭窄或蛛网膜粘连,或小关节畸形者(含髓核突出者):以后路施术为宜。
  ⑤合并下腰椎不稳或腰椎椎弓根崩裂者:以前路施术为佳。
  ⑥诊断不清,尤其是怀疑椎管肿瘤者:应选择后路手术。
  (4)体表标志:临床上椎间盘突出症部位以腰4~5或腰5~骶1最为常见,术前需要体表定位,其方法有4种:
  ①依据普通X线平片:以两侧髂嵴连线通过腰背部中线,决定腰椎棘突。较常见的情况是此线通过腰4~5间隙或腰4棘突。较少在腰3~4间隙,一般不在腰5~骶1间隙。此外,腰4~5与腰5~骶1间隙宽度亦非一致,此可作为参考。同时,需注意腰椎先天变异,如4个腰椎或6个腰椎等。
  ②针眼定位:对近期做过腰椎间盘造影或脊髓造影者,穿刺针眼可作为体表定位标志准确定位。
  ③带针头注射亚甲蓝(美蓝)摄片定位:即术时根据棘突或椎板上的亚甲蓝染色定位,此法一般没有必要。皮肤消毒前确定腰4~5和腰5~骶1间隙后,用亚甲蓝液分别画两条横线标志,再用4%碘酊涂拭固定亚甲蓝色,即可帮助术时定位。
  ④术中判定:一般多选用术中C臂X线透视定位,或根据各节椎骨的特点及移动性加以判定。
  (5)手术方法选择:
  ①一般病例:髓核摘除术即可,并根据患者病情、术者经验及设备而选择:
  A.单纯髓核摘除术:前路或后路。
  B.显微外科技术髓核摘除术:适用于诊断与定位明确,无其他合并症的病例。
  C.经皮穿刺髓核摘除术:为利用最新设备、采取类似关节镜技术进行操作,病例要求同前。
  ②合并下腰椎不稳或椎弓根崩裂者:宜行前路髓核摘除+椎体间旋转插入式植骨术(或自体髂骨取骨)。
  ③合并腰椎椎管狭窄症者:除选择后路摘除髓核外,可酌情行黄韧带切除术、小关节切除术、根管扩大减压术或保留小关节的椎管扩大减压术。
  ④个别严重粘连无法分离者:可通过切开硬膜囊摘除髓核。
  ⑤合并粘连性蛛网膜炎或马尾部肿瘤者:后路摘除术后切开及暴露蛛网膜下隙探查,并酌情行粘连松解术或肿瘤切除术等。
  ⑥单纯椎体型椎间盘突出症者:仅行前路旋转插入式植骨术或后路椎板融合术即可。
  ⑦盘源性腰痛(腰椎椎体间关节损伤性或退变性关节炎):应从前路行椎节切除术,以包括软骨板在内的全椎节切除为宜;而后,局部植入人工椎间盘,或选用自体骨(以髂骨为多选)植入融合,亦可用界面内固定技术。
  (6)常用手术方法简介:
  ①经腹膜外入路腰椎间盘摘除术:
  A.概述:由于后路椎间盘摘除术对椎节的损伤较大,且不易完全摘除病变的椎间盘,加之手术部位出血,血肿易引起神经根粘连等,因而提出经前方入路行髓核摘除术。其优点在于:能良好地暴露整个椎间隙,可同时处理腰4~5和腰5~骶1椎间盘;便于在椎间盘摘除后植骨,保持椎间隙的高度,并能达到骨性融合等。
  B.手术步骤:硬膜外麻醉,下腹部旁正中切口,亦可用正中旁或侧八字切口(图10~13)。推开腹膜内脏组织,摇高手术台腰垫,以使腰椎过伸、椎间隙尽可能变宽,钝性分离骶前交感神经纤维和静脉丛,并将其拉向一侧,显露腰4~5及腰5~骶1椎间隙。在椎间隙处横形或“十”字形切开前纵韧带及纤维环,将韧带翻下,即显露髓核组织。用髓核钳及刮匙取出髓核。取出髓核后,探查纤维环后侧有无薄弱或破损处,有无髓核向后突入椎管内压迫神经。最后,取髂骨或界面内固定器将此间隙行椎节融合。
  腰3~4椎间隙在直视下亦易暴露及行髓核摘除,一般均无困难。
  C.术后处理:术后患者卧硬板床1周,按下腹部手术术后处理。拆线后上石膏腰围固定1~3个月,术后定期X线腰椎摄片复查,直到腰椎融合为止。骨性融合的时间一般为3个月左右。
  ②经腹膜外前路腰椎椎体间关节切除术:本手术主要用于引起盘源性腰痛的损伤性(退变性)椎体间关节炎、椎体型(前缘型)椎间盘突出症及已行后路减压而疗效不佳的某些病例(图14~16)。其术式与前述内容相似,惟要求术中应将全椎节切除,之后选用髂骨植入,或行界面内固定,或用人工椎间盘植入等方式,此种手术损伤较大,术中出血较多,要求在病例选择上慎重。
  ③经皮穿刺腰椎间盘切除术: 此项经皮穿刺腰椎间盘切除术(percutaneous lumbar discectomy)系由德国神经外科医师最早在临床上开展的新技术,正在国内推广。其最大的优点是通过内镜将髓核摘除,因此损伤小、失血少,经过训练后易于掌握,较为简便。但其病例选择较严格,并受设备限制,因其价格较贵,非一般医院所能负担。
  A.手术适应证:
  a.脊髓圆锥和(或)马尾综合征者。
  b.椎管内有炎性病变可能者。
  c.神经功能障碍进展迅速者。
  d.严重的根性麻痹。
  e.有出血素质者。
  f.以下腰椎不稳为主者。
  g.曾有椎管内手术病史者。
  h.老年人、幼儿、孕妇及精神失常者。
  B.应慎重选择的病例:
  a.合并有腰椎椎管狭窄症者。
  b.合并侧隐窝狭窄者。
  c.中央型或中央旁型髓核突出或脱出者。
  C.麻醉与体位:一般均采用局部浸润麻醉。患者俯卧于可穿透X线的手术台上(一般为C臂带荧光屏增强装置及电视的X线机),并注意对患者非照射部位的保护。

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