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肾内科>> 尿路感染

病症特征

  • 尿路感染患者根据其分型不同,临床可呈多样化表现。本病临床一般分为单纯型(原发型)和复杂型(继发型)两种。

      单纯型尿路感染一般无生理或解剖异常,也无泌尿道手术和插管史,女性常见,多由大肠埃希杆菌从肛门或皮肤进入尿道、阴道繁殖并传播,感染上行至肾引起急性肾盂肾炎,性生活则更有利病原体的上行感染。

      复杂型尿路感染多继发于尿路结石、尿路功能紊乱、泌尿系手术及留置尿管后。上尿路感染主要有急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎。下尿路感染有细菌性尿道炎;真菌性尿道炎;衣原体尿道炎;支原体尿道炎;滴虫性尿道炎;淋病;膀胱炎等。

      临床上所说的尿路感染复发与复发性尿路感染是两个不同的概念。尿路感染复发是指治疗后菌尿转阴性,但在停药后6周内再发,且致病菌和先前感染完全相同。复发的常见原因有:尿路解剖或功能异常,引起尿流不畅;抗菌药选用不当、剂量和疗程不足;或由于病变部位瘢痕形成,血流差,病灶内抗菌药物浓度不足。

      复发性尿路感染是在1年内反复发作3次或3次以上者,称为复发性尿路感染。男性可因前列腺炎或增生、肿瘤引起。

      重新感染是指菌尿转阴后,另一种与先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染,一般在菌尿转阴6周后再发。妇女的尿路感染再发,85%是重新感染。

      综上所述,由于尿路感染临床变化范围广泛,估价尿路感染患者的临床十分困难。从频发症状性脓尿到严重的肾盂肾炎,从无症状性细菌尿到症状性细菌尿(急性尿道综合征)。有的患者可表现为明显的寒战,体温3940℃,剧烈的腰痛和明显革兰阴性化脓菌的体征,提示患有急性肾盂肾炎;另有患者可能无这些典型症状,但又不能排除涉及到肾脏的病变,可能为隐匿性肾盂肾炎。本病虽变化多端,但仍有其常见的临床表现。  1.急性尿道综合征 急性尿道综合征(acute urethral syndrome)又称无菌性尿频-排尿不适综合征,是指仅有尿频、尿急和()尿痛症状,而中段尿细菌定量培养阴性者。目前已部分明了急性尿道综合征的原因。

      有尿路感染症状的妇女中,40%50%患者属急性尿道综合征。患此综合征的妇女临床上可基本分为2类:

      (1)脓尿和真性尿路感染:大约70%的急性尿道综合征妇女,尿检时有脓尿和真性尿路感染存在。这类病人大部分为沙眼衣原体或常见的非致病菌如大肠埃希杆菌、腐生葡萄球菌感染,其细菌数少于有意义的细菌数(1001万个/ml)。其他患者为尿道结核、真菌性尿道感染、或罕见的腹腔或盆腔内脓肿所致毗邻尿道的炎症。治疗可服多西环素(强力霉素)0.1g2/d,疗程714天,复发者需6周。同时需治疗其配偶。

      (2)无脓尿和致病菌存在:其余30%的急性尿道综合征妇女虽有急性尿道综合征,但无脓尿和致病菌的存在。推测这些症状的产生可能与外伤、性交损伤、局部刺激或过敏(如外用避孕药、内裤上的有机纤维、染料等过敏)、或其他尚未肯定的因素所致。但需3次清洁中段尿细菌培养阴性,并排除尿路结核、真菌、厌氧菌、衣原体、淋球菌感染的可能。本病治疗应检查并去除前述可能引起本病的因素。由于本病大多数可能是焦虑性神经官能症的部分症状,可服用安定2.5mg3/d,谷维素10mg3/d,对减轻症状有帮助。

      2.无症状性菌尿 无症状性菌尿(asymptomatic bacteriuria)指无泌尿道感染表现,仅偶有些轻度发热、乏力,但多次尿细菌培养阳性,且菌落数大于1万~10/ml

      本病多见于成年女性,发生率约为2%。以往认为此为一良性过程,无需治疗。现经大量研究证实,长期的无症状性菌尿亦会损害肾功能,故治疗应与有症状尿路感染相同。特别是在儿童,因常有膀胱-输尿管反流存在,无症状性菌尿易引起上尿路感染。孕妇无症状性菌尿常易发展为急性肾盂肾炎而导致败血症,因此在孕早期就应开始预防性治疗,性交后应即服用呋喃咀啶0.05g、或头孢立新0.25g,能有效防止尿路感染,且对母体和胎儿没有影响。

      3.复杂性的尿路感染 这一概念包括一系列广泛的临床综合征,如无症状性菌尿、膀胱炎、肾盂肾炎、显性尿脓毒血症。在泌尿道有结构异常(尿道或膀胱颈梗阻、多囊肾、结石梗阻、导管及其他异物的存在)、或功能异常(脊髓损伤、糖尿病或多发性硬化症所致的神经元性膀胱)、遗传性尿道肾脏疾病或某一系统性疾病过程使患者对细菌侵入高度易感等因素时,病人常有泌尿道感染的存在。在上述情况存在时,能引起感染的病原微生物比单纯性尿路感染更为广泛,并且这些细菌对抗生素的耐药性也较普遍人群要大的多。由于复杂性UTI的诊治方法不同于那些非复杂性感染,所以临床上区别对待很重要。

      4.巨大肾脓肿和肾周脓肿 肾脏感染的两种不常见类型是巨大肾脓肿和肾周脓肿。过去,大多数肾脓肿是继发于血行性感染的金黄色葡萄球菌或较少见的A族链球菌感染,脓肿主要位于肾的皮质;目前,大部分脓肿是继发于肾结石、肾或输尿管梗阻的情况,由常见的大肠埃希杆菌所致。典型的脓肿位于肾脏皮髓质交界处。由既往存在的肾囊肿发生感染而形成肾脓肿比较少见。邻近部位如结肠或下部肋骨脓肿等病灶局部扩散所致的肾脓肿较为罕见。肾脓肿可延伸进入肾周围组织。

      肾和肾周脓肿的临床表现常较为隐匿,有发热、体重下降、夜间盗汗、厌食、伴有腹痛和背部疼痛等慢性炎症症状。有时由于梗阻而发生与菌血症有关的急性临床表现,或表现为特异性尿路感染症状如尿痛、血尿和明显的尿潴留。体检可发现肋脊角有触痛,甚至可触及包块,但有30%50%的病人体检可以正常。常规实验室检查可发现有白细胞升高、贫血,尿检查有炎症改变如脓尿、蛋白尿或两者均有,超过半数的病人在出现脓肿时尿中可培养到同样的细菌。要确定诊断必须依赖于排泄性尿路造影证实肾脏有包块的存在。核素扫描、超声波及CT检查也可发现肾内或肾周的炎性包块。如果脓肿未能得到及时引流或抗生素治疗,则脓肿可向腹腔、胸部或皮肤扩散引起并发症。

病因

非复杂性尿路感染80%由大肠杆菌引起,1015%由葡萄球菌和克雷白氏杆菌引起,仅25%是由变性杆菌所致。而复杂性尿路感染的细菌谱则要广的多,大肠杆菌仍为主要致病菌,但许多其它的革兰氏阴性细菌如变性杆菌、沙雷菌属、克雷白菌及假单孢菌属等,均可导致复杂性尿路感染。在糖尿病患者或免疫力低下的患者中,霉菌的感染日益增多。

  感染因素:  由于泌尿、生殖系统在解剖、生理方面的特点,使致病菌在正常情况下不易停留、繁殖,故不易引起感染。但是,一旦泌尿、...

检查项目

实验室检查

  1.尿常规检查 尿常规检查是最简便而可靠的诊断尿路感染的方法。宜留清晨第1次尿液待测,凡每个高倍视野下超过5(>5/HP)白细胞称为脓尿。急性尿路感染时除有脓尿外,常可发现白细胞管型、菌尿,有时可伴镜下血尿或肉眼血尿,尤其是在布鲁杆菌、奴卡杆菌、放线菌、结核杆菌感染时。偶见微量蛋白尿,如有较多蛋白尿则提示肾小球受累。

  值得一提的是,脓尿不等于表示尿路一定有感染,因为脓尿可被分为感染性脓尿和无菌性脓尿。无菌性脓尿可见于各种小管间质性肾炎。小管间质性肾炎病因广泛,常见疾病有反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性肾炎)、变应性小管间质性肾炎(许多药物均可引起)、非甾体类抗炎药物相关肾病、重金属中毒性肾病、放射性肾炎、反流性肾病及各种特发性小管间质性肾炎。

  2.尿细菌培养 以往认为,清洁中段尿培养菌落计数>10/ml才有临床意义,<1/ml为污染所致。现有大量事实证明,虽然约92%革兰阴性细菌引起的尿路感染菌落计数>10/ml,但是仅有70%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌落计数超过10/ml,而另外20%30%的患者其菌落计数仅有100010/ml,尤其是大多数下尿路感染者。

  菌落计数不高的原因有:

  (1)尿频尿急等刺激症状使尿液在膀胱内逗留的时间太短,不利于细菌的繁殖。

  (2)已用抗生素治疗。

  (3)应用利尿药使细菌不易生长繁殖。

  (4)酸化尿不利于细菌生长繁殖。

  (5)有尿路梗阻(如结石并感染),菌尿排泄受限制。

  (6)腔外感染。

  (7)病原体为厌氧菌,不能被常规培养基培养出来。

  (8)革兰阳性细菌分裂慢,且有凝集倾向,菌落计数往往偏低。   因此,临床症状符合尿路感染,且尿菌落计数在100010/ml时,也需考虑尿路感染。

  3.菌尿的化学检测方法 以往将尿培养细菌阳性和显微镜检查有脓尿存在作为诊断尿路感染的标准。但是考虑到UTI普遍存在于各年龄组,以及着重强调在家庭或门诊诊断并治疗UTI。现有4种方法可作为菌尿的快速诊断工具。

  (1)硝酸盐还原法:迄今为止最为常用的仍是Griess硝酸盐还原法。这种检测方法对清晨第1次尿液的测定最为准确,而且还可相当准确地判断感染是否为大肠埃希杆菌所致。但不能用于检测革兰阳性菌和假单胞菌属所致的感染。由于尿液在膀胱中的停留时间对细菌还原硝酸盐是必需的,在饮食缺乏一定量硝酸盐或利尿时可出现假阴性结果。  应用专业廉价的试纸,联合硝酸盐法和白细胞酯酶法,在2min内便可得出结果,从而极大地提高了本方法的实用价值。这种检测法对尿或脓尿中大肠埃希杆菌超过10万个/ml有诊断价值,其阴性试验结果的预期值为97%。在蛋白尿和尿中有庆大霉素或先锋霉素存在的情况下,可出现假阴性结果。据报道这种试验的敏感性为87%。特异性为67%(假阳性结果通常由阴道污物所致)。这种方法对有症状病人尿液标本的筛查比对无症状病人的筛查更为有效。

  (2)氯化三苯四氮唑试验:本试验在摄入大量维生素C或尿的pH<6.5时,可出现假阳性结果。如果试剂变质或感染是由链球菌、某些肠球菌和假单胞菌属所致时,可出现假阴性结果。

  (3)葡萄糖氧化酶法和过氧化物酶试验:葡萄糖氧化酶法的原理是细菌可消耗存在于非糖尿病人尿中的少量葡萄糖,过氧化物酶试验的原理是大多数尿路致病菌均有此酶,在任何疾病的炎性细胞中也有此酶。这两种方法的准确性比前述两种方法要差得多。

  (4)浸玻片检查法:此方法是将琼脂涂在塑料平板的表面,并将平板浸入尿中,滴干尿液后,进行孵育,通常将对革兰阴性菌有选择作用的琼脂涂于平板或玻片的一侧,而对大多数细菌包括革兰阳性菌生长无选择作用的琼脂涂于平板或玻片的另一侧,经过一夜的孵育之后,在两侧琼脂的表面均可见许多的菌落,可将其与标准菌落图谱进行比较,即可半定量估计出尿中细菌的数量。阳性片还可进行菌种鉴定和药敏试验。这种技术常用于门诊或家庭内筛选。

  (5)半自动方法:有3种半自动方法可用于UTI的诊断。   ①Bac-T-Screen法:这种方法是先将尿标本经滤纸过滤、染色、冲洗、再用比色计进行比色,这种技术能检出尿中1万个/ml细菌。其敏感性约为88%,但特异性仅为66%。其缺点是可造成仪器的堵塞,或因尿中其他有色颗粒物质的存在而影响其特异性。   生物发光法:细菌产生的ATP,可利用萤火虫的荧光素/荧光素酶的生物发光反应来检测,用细菌ATP的量来反映细菌的数量。这种方法可检查尿中细菌数临界值为1万个/ml,其敏感性约为97%,特异性为70%80%,对尿检测细菌阴性患者最有价值。此方法的阴性预期值大于99%。   电子阻抗粒子计数法:这是一种非依赖于细菌增殖的方法,它能够单独检测白细胞数。虽然目前这种方法有较高的假阳性率(20%25%),但仍是一种很有前途的检测技术。

  4.感染的定位检查 虽然上下尿路感染临床表现很相似,但对治疗的反应和致病菌的类型却有明显的差别。膀胱感染在解剖定位上是一种表浅黏膜的感染,抗生素在该部位容易到达高浓度。相反,肾脏感染(男性的前列腺感染)则是一种深部实质组织的感染。由于机体生化环境的影响,使这一组织部位的自然防御能力减弱,同时能到达该部位的抗生素浓度也很有限。由于尿路感染解剖部位不同,治疗尿路感染所需抗生素类型也不同。与膀胱感染相比,肾脏感染(和前列腺感染)需要一个更为有力或更长时间的抗菌治疗。   由于有30%50%隐匿性肾脏感染病人的临床症状主要是以下尿路为主,因此不能单凭临床表现进行定位诊断。

  尿路感染的定位检查法有以下几种:

  (1)双侧输尿管插管法:双侧输尿管插管法是惟一直接对感染进行定位的诊断方法,虽然其损伤性较大,但与所有其他感染的定位诊断方法相比,仍最为准确。

  (2)膀胱冲洗后尿培养法:损伤较小的方法是膀胱冲洗后尿培养法。这种方法的主要缺点是它不能区分肾脏感染是单侧还是双侧。然而与所有非侵入性方法相比较,它具有易操作、安全、廉价且无需膀胱镜专业人员的帮助,它已代替输尿管插管法而作为感染的定位诊断方法。  这种方法是先插导尿管入膀胱,并留取尿作0号标本;然后用100ml生理盐水加入抗生素(通常用新霉素或新霉素 多黏菌素)冲洗膀胱,再用200ml生理盐水冲洗膀胱,排空后收集最后几滴尿作1号标本;以后每隔15min分别收集25号标本。将05号标本进行细菌培养,结果判断如下:   ①0号标本菌落数>10/ml,表明患者存在细菌尿。   ②15号标本无菌,表明为下尿路感染。   ③25号标本菌落数>100/ml,并超过1号标本菌落数的10倍,表明为上尿路感染。

  (3)尿浓缩功能的测定:通过最大尿浓缩功能的测定来评价肾髓质的功能,可用来区分肾脏和膀胱的感染。肾髓质部位的感染,可出现最大尿浓缩功能的改变。急性或慢性肾小管间质的炎症常引起尿浓缩功能的减退,因而可应用最大尿浓缩功能来对其进行最佳的评价。肾盂肾炎出现尿浓缩功能的减退是由与炎症有关的肾髓质部前列腺素的代谢紊乱所致,因为它可通过给予前列腺合成酶的抑制剂——吲哚美辛阻断。有研究证实肾性菌尿与尿的浓缩功能下降有关,而膀胱性菌尿则与此无关,并且双侧肾脏感染者尿浓缩功能的减退要明显大于单侧肾脏感染者。对于单侧肾脏感染者,他们可表现为受损侧尿浓缩功能减退,而未受损侧尿浓缩功能则正常。尿浓缩功能的恢复与感染是否根除有关。这种感染定位诊断方法的缺点是在膀胱感染、单侧肾脏及双侧肾脏感染患者之间,常有交叉重叠现象。因此这种方法除操作不便之外,还因其敏感性差而不列为常规检查。

  (4)尿酶检测:尿酶的检测可反映小管炎症损伤,而肾髓质部位的感染可出现肾髓质炎症反应,因而尿酶增加。  25%肾盂肾炎病人出现尿乳酸脱氢酶(LDH)活性的升高,但有假阴性结果,而在血尿和重度蛋白尿时也可出现假阳性结果。现已发现肾盂肾炎患者的尿。β-葡萄糖醛酸酶活性明显高于下尿路感染者。肾内感染者尿β-葡萄糖醛酸酶活性轻度高于膀胱感染者。然而,由于此酶活性在上述病人中有相当的重叠,故这种方法并非对每一患者都有定位诊断价值。测定肾小管细胞的N-乙酰-β-D-葡萄糖胺酶(NAG)也可对感染进行定位诊断,并认为此方法很有前途。肾盂肾炎患者尿肌酐水平为(906±236)mol/(h·mg),而下尿路感染者尿肌酐水平为(145±23)mol/(h·mg),正常儿童尿肌酐水平为(151.6±10)mol/(h·mg)。儿童肾盂肾炎抗生素治疗有效时,尿NAG酶水平下降。令人遗憾的是在其他研究中发现,肾盂肾炎和膀胱炎患者尿NAG酶范围也有相当的重叠现象。  因此,虽然检测尿中肾小管细胞酶或抗原,对于UTI的解剖定位诊断很有希望,但对感染定位的最佳检测方法仍需进一步探讨。

  (5)C反应蛋白的检测:有报道认为应用免疫扩散技术检测血清C反应蛋白,发现儿童肾盂肾炎患者C反应蛋白水平持续升高,而急性膀胱炎患者C反应蛋白水平则正常。动态观察肾盂肾炎患者C反应蛋白水平的变化可作为评价疗效的指标。但其诊断与膀胱冲洗的定位诊断结果不一致。由于在其他各种炎症状态下,C反应蛋白水平也可升高,因而可出现假阳性,且C反应蛋白量的变化与感染部位间无任何相关性。据我们的体会,这种方法对成人尿路感染的定位诊断,敏感性更差。

  (6)细菌抗体的检测:肾脏感染常伴有直接针对病原菌抗原的特异性抗体的合成,许多研究者试图应用免疫学技术来解决UTI解剖的定位诊断问题。应用细菌黏附试验发现,有症状急性肾盂肾炎患者血清中的抗体水平升高,并且其滴度随着对抗生素的治疗反应的有效性而下降。对症状不明显的肾盂肾炎患者血清抗体水平也升高,而膀胱炎患者血清抗体滴度则正常。有研究者利用输尿管插管凝集素抗体检测对感染进行定位研究证实,肾脏感染者凝集素抗体滴度明显高于膀胱菌尿者。然而抗体滴度的变化范围较大,且二组病人之间有相当大的重叠现象。所以,这种血清学方法的定位诊断价值也有限。

  近年来,应用最为广泛的感染定位技术是尿液抗体包裹细菌分析法(ACB)。免疫荧光技术研究发现,来源于肾脏感染的细菌,抗体包裹试验阳性;而下尿路感染的细菌抗体包裹试验阴性。尽管随着ACB法应用的进一步推广,出现了一些问题,但其结果得到其他研究者的进一步证实,下面就有关这种方法的现状作一综合的评价:   尿液标本被阴道或直肠菌群污染,肾病综合征病人出现大量蛋白尿,和感染累及肾以外的尿道上皮(前列腺炎,出血性膀胱炎,膀胱肿瘤或插管所致的膀胱感染),检查结果可出现假阳性。   16%38%的成人急性肾盂肾炎及大部分儿童急性肾盂肾炎可出现假阴性的ACB检测结果。慢性肾盂肾炎患者ACB检测准确性为≥95%。这可能与首次感染时,细菌侵入肾内1015天后,ACB试验才阳转有关。而对重复感染者,由于其体内已有抗体反应的存在,故其ACB检测结果的阳转所需时间则要短得多。   急性单纯性UTI的女性,其ACB的阳性率在不同患者人群中是不同的。这些差异可能与就诊的难易程度及症状出现与接受治疗的间期长短有关。  ④ACB阳性的人群对单剂量抗生素治疗反应存在异质性。有50%60%ACB阳性的急性单纯性UTI女性对这种治疗有效,而对ACB阴性的急性单纯性UTI女性,大约有95%的患者对这一治疗有效。  综上所述,ACB试验不作为尿路感染定位诊断的常规检查。故仍需继续努力寻找更好的、非创伤性的UTI定位诊断方法。   影像学检查   1.影像学检查 对UTI影像学检查,主要目的是确定患者是否存在需内科或外科处理的泌尿道的异常。这种检查对于儿童和成年男性患者的诊断尤其有益。而对妇女,如何恰当应用这些方法则存在较多的争议。  UTI影像学诊断检查的基本原则:   (1)对可疑梗阻性细菌性肾盂肾炎的住院病人,尤其是感染对恰当的治疗反应不佳者需行排泄性尿路造影或超声波检查,排除是否存在尿路梗阻的可能。而对感染性休克者则需紧急行上述检查,假如这些病人的脓肿压力不能通过引流解除梗阻而减轻,病人通常不可能得到有效的治疗。  (2)对首次或再次UTI的儿童,尤其是年龄<5岁者,宜同时行静脉肾盂造影和膀胱尿路造影以检查是否有尿路梗阻,VUR和肾脏瘢痕的存在。二巯丙醇琥珀酸(DMSA)扫描技术可用于替代静脉肾盂造影检测瘢痕的存在,但不能明确瘢痕是在肾盂肾盏还是在输尿管。这些检查不仅可以明确哪些患者需要外科手术治疗,而且还可以明确哪些患者的瘢痕和轻度VUR对延长预防性抗菌治疗有效。由于活动性感染本身可导致VUR,一般推荐在感染根除后的48周行影像学检查。   上述方法并不理想,原因是受检者有60%90%为阴性结果,且费用相对较高,年龄小的儿童对放射线和膀胱插管也不适宜。但目前尚没有其他技术可用于高危泌尿道解剖异常小儿患者的诊断,尤其是非创伤性感染定位诊断技术对这组病人没有多大的诊断价值。  (3)大多数成年男性UTI均存在泌尿道解剖的异常,最常见的是前列腺增生所致膀胱颈的梗阻。因此,在进行解剖定位诊断时,首先应详细的检查前列腺,然后才考虑是否行排泄性尿路造影,或排空后泌尿道超声波检查,这对所有男性UTI病人都应认真考虑。   (4)对首次UTI女性患者多数人认为可不行影像学检查,但对感染再发的处理存在许多争议。对复发性UTI的女性患者,多数学者首先不赞成常规行膀胱镜检,而影像学和泌尿系检查结果发现有泌尿道结构异常者仅为5.5%11%,且这种检查结果对病人的临床治疗无指导意义。因此,不主张对再发UTI女性进行常规的解剖定位诊断。这并不是说这些检查对有些病人没有意义。而是要选择那些对解剖学检查有适应证的女性进行此项检查,包括那些对治疗无效或治疗后很快复发、持续性血尿、尿素分解细菌感染、持续炎症症状如夜间盗汗、或可能有梗阻症状、虽然给予适当抗菌治疗仍有持续腰痛或下腹痛的患者。一般对抗生素治疗无效者行影像学和超声波检查最为有益。  2.由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流,静脉或逆行肾盂造影宜在感染消除后48周后进行,急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性泌尿道感染并不主张常规做肾盂造影。对慢性或久治不愈患者,视需要分别可作尿路平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、排空后膀胱输尿管造影,检查有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反流现象等。此外,还可了解肾盂、肾盏形态及功能,借此与肾结核、肾肿瘤等鉴别。慢性肾盂肾炎的肾盂呈轻度扩张或杵状,有瘢痕性畸形。肾功能不全时需用2倍或3倍剂量碘造影剂作静脉快速注入,并多次摄片才能使造影得到满意效果。肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲。  3.核素肾图检查 可了解分肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管反流及膀胱残余尿情况。急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移,分泌段出现较正常延缓0.51.0min,排泄段下降缓慢;慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低,峰顶变钝或增宽而后移,排泄段起始时间延迟,呈抛物线状。但上述改变并无明显特异性。  4.超声波检查 是目前应用最广泛,最简便的方法,能检查出泌尿道发育不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂重度积水、肿瘤及前列腺疾病等。

临床诊断

诊断  由于尿路感染疾病范围的广泛性,从尿痛-尿频综合征到发作性肾盂肾炎,从有症状性菌尿到无症状性菌尿,因此在临床上不能仅仅只作出尿路感染的诊断,还必须对UTI患者进行病因诊断和定位诊断,从而使患者得到正确有效的治疗和随访措施,进而减少若干年后慢性肾功能损害的发生率。

  事实上,临床医师对尿路感染病因的准确判断以及受累部位的定位诊断能力是有限的。病人若有明显寒战、高热、剧烈腰痛、明显的革兰阴性脓毒血症征象等临床表现,容易作出肾盂肾炎的诊断。但是,如果没有上述症状和体征,也不能排除肾脏疾病的可能,如隐匿性肾盂肾炎。因此在诊治可疑UTI的病人时,应该通过以下几点综合分析诊断:

  1.诊断原则

  (1)明确产生症状的病原菌和选择理想的抗生素治疗。

  (2)明确感染的解剖部位,即感染是侵犯上尿路还是下尿路,或者是仅限于下尿路。对男性病人,还应判定感染是否累及前列腺或膀胱。

  (3)明确是否存在尿道结构或功能异常并选择合理的临床处理措施,如可对病人进行膀胱镜、排空性膀胱尿道造影、超声波等检查。

  2.病史和体格检查 虽然临床症状与尿路感染不同部位之间没有明确的相关性,但通常可从所采集的详尽病史中获得有益的资料。

  在检查一位有急性UTI症状发作患者时,首先要考虑是否有提示全身性脓毒血症或即将出现脓毒血症的症状和体征,如突起的寒战、发热、呼吸急促、腹部绞痛和剧烈的腰痛等,这类病人需要立即住院治疗。如果病人无急性脓毒血症,则应该注意病人既往是否有UTI病、肾脏病、糖尿病、多发性硬化症、其他神经性疾病、肾结石、或先前有无泌尿生殖道器械操作等情况的存在。这些情况常易引起UTI,并且影响治疗的效果。此外,仔细的神经系统检查对提示神经元性膀胱的存在尤为重要。

  对于复发性UTI患者,应特别注意询问性生活史、对治疗的反应、停止治疗与复发的时间关系:UTI复发与性交有关的女性患者,对每次性交后给予的抗生素治疗可能有效;由沙眼衣原体感染所致的急性尿道综合征女性患者,对抗衣原体治疗可能暂时有效,但她们可从未经治疗的性伴侣再次感染(即所谓乒乓感染),只有在双方同时治疗时才能治愈。判断女性UTI的反复发作是复发还是重新感染,可参考前次治疗结束与下次出现感染症状之间的时间长短。多数女性感染的复发是在47天出现。女性的重新感染,如果没有膀胱功能障碍或某些其他泌尿道功能紊乱存在,两次发作之间通常有一个较长的间歇期。

  对有持续性前列腺感染病灶存在的男性患者,其感染可在相似的常规治疗之后很快复发。除此之外,应积极寻找是否存在前列腺梗阻对尿流的影响(例如:尿流变细,尿不尽感,夜尿或滴尿)

  对可疑慢性肾盂肾炎和反流性肾病病人进行检查时,应注意询问在儿童和妊娠期间是否存在UTI病史;以及是否存在肾脏功能异常表现,如高血压、蛋白尿、多尿、夜尿和尿频等。

  尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征,而要依靠实验室检查,有人曾报道对297例住院尿感患者的分析,有症状者只占66.5%。凡是有真性细菌尿者,均应诊断为尿感。真性细菌尿是指:膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长;导尿细菌定量培养≥10/ml;清洁中段尿定量培养≥10/ml,且为同一菌种,才能确定为真性细菌尿。必须指明,有明显尿频、排尿不适的妇女,尿中有较多的白细胞,如中段尿含菌数>100/ml,亦可诊为尿感,甚至在等待培养报告时,亦可先拟诊为尿感。

并发症

尿路感染的并发症有肾乳头坏死、肾周围炎和肾周围脓肿、感染性肾结石和革兰氏阴性杆菌败血症。

  1.肾乳头坏死:肾乳头坏死可波及整个锥体,由乳头尖端至肾皮质和髓质交界处,有大块坏死组织脱落,小块组织可从尿中排出,大块组织阻塞尿路。因此肾盂肾炎合并肾乳头坏死时,除肾盂肾炎症状加重外,还可出现肾绞痛、血尿、高热、肾功能迅速变坏,并可并发革兰氏阴性杆菌败血症。如双肾均发生急性肾乳头坏死,病人可出现少尿或无尿,发生急性肾功能衰竭。本病的诊断主要依靠发病诱因和临床表现。确诊条件有二:尿中找到脱落的肾乳头坏死组织,病理检查证实;②静脉肾盂造影发现环形征,和/或肾小盏边缘有虫蚀样改变,均有助于诊断。治疗应选用有效的抗生素控制全身和尿路感染;使用各种支持疗法改善病人的状态,积极治疗糖尿病、尿路梗阻等原发病。

  2.肾周围炎和肾周围脓肿:肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织发生感染性炎症称为肾周围炎,如果发生脓肿则称为肾周围脓肿。本病多由肾盂肾炎直接扩展而来(90%),小部分(10%)是血源性感染。本病起病隐袭,数周后出现明显临床症状,病人除肾盂肾炎症状加重外,常出现单侧明显腰痛和压痛,个别病人可在腹部触到肿块。炎症波及横膈时,呼吸及膈肌运动受到限制,呼吸时常有牵引痛,X线胸部透视,可见局部横膈隆起。由肾内病变引起者,尿中可有多量脓细胞及致病菌;病变仅在肾周围者只有少量白细胞。本病的诊断主要依靠临床表现,X线检查、肾盂造影、超声及CT有助确诊,治疗应尽早使用抗菌药物,促使炎症消退,若脓肿形成则切开引流。

  3.感染性肾结石:感染性肾结石由感染而成,是一种特殊类型的结石,约占肾结石的15%20%,其主要成分是磷酸镁铵和磷酸磷灰石。感染性肾结石治疗困难,复发率高,如不妥善处理,则会使肾盂肾炎变为慢性,甚至导致肾功能衰竭。临床表现除有通常肾结石的表现外,还有它自己的特点。感染性结石生长快,常呈大鹿角状,X线平片上显影,常伴有持续的或反复发生变形杆菌等致病菌的尿感病史。本病可根据病史、体格检查、血尿化验和X线检查等作出诊断。病人常有变形杆菌尿路感染病史,尿pH>7,尿细菌培养阳性。治疗包括内科治疗、手术治疗和其他治疗方法。肾结石在0.71cm以下,表面光滑,可用内科治疗。目前尚无满意的溶石药物,通常需使用对细菌敏感的药物。其次,酸化尿液可用氯化铵等。手术治疗是重要的治疗措施,应劝病人尽早手术。其他治疗包括大量饮水、酸化尿液、利尿解痉等。

  4.革兰氏阴性杆菌败血症:革兰氏阴性杆菌败血症中,由尿路感染引起者占55%。主要表现,起病时大多数病人可有寒战、高热、全身出冷汗,另一些病人仅有轻度全身不适和中等度发热。稍后病势可变得凶险,病人血压很快下降,甚至可发生明显的休克,伴有心、脑、肾缺血的临床表现,如少尿、氮质血症、酸中毒及循环衰竭等。休克一般持续36天,严重者可因此而死亡。本病的确诊有赖于血细菌培养阳性,故在应用抗菌药之前宜抽血作细菌培养和药敏试验,并在病程中反复培养。革兰氏阴性杆菌败血症的病死率为20%40%,除去感染源是处理败血症休克的重要措施,常用措施为抗感染,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,使用大量皮质类固醇激素,以减轻毒血症状;试用肝素预防和治疗DIC,通畅尿路。

预防保健

治 疗

1.对症支持治疗;

  2.针对病原体的治疗(头孢唑啉钠,诺氟沙星);

  3.维持水电解质平衡;

  4.对所有病人均鼓励多喝水,喝水少的病人应给予输液,保证每日尿量在2000ml以上。

  5.部分尿路感染病人可配合服用现代中药治疗如银花泌炎灵片。

  尿路感染的治疗原则

  治疗尿路感染应首先明确病情是急性还是慢性,还要明确是上尿路感染还是下尿路感染,是由何种致病茵引起的及致病菌对药物的敏感程度如何,对肾功能造成多大的影响,有无泌尿系统梗阻及膀胱输尿管反流等诱因等。治疗时应遵循下列原则。

  (1)首先按常见病原茵给予敏感抗生素。

  (2)治疗前行尿培养,然后根据药敏结果及时调整用药。

  (3)尽可能选择尿液或靶器官中浓度高的抗生素。

  (4)疗程要足够。抗茵药物的使用要持续到症状消失、尿培养转阴后2周。

  (5)避免滥用抗生素,特别是避免使用肾毒性药物。

  (6)必须同时消除诱发因素。若存在尿路畸形或功能异常者,应予以矫正或做相应处理。

  (7)加强机体免疫功能。

  (8)反复发作配合中药巩固治疗,如银花泌炎灵片等

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