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内分泌科>> 甲亢

病症特征

  • 临床上是一种十分常见的内分泌疾病。是指由各种原因导致甲状腺功能增强,甲状腺激素分泌过多或因甲状腺激素(T3T4)在血液中水平增高所导致的机体神经系统、循环系统、消化系统心血管系统等多系统的一系列高代谢症候群以及高兴奋症状和眼部症状。

      心慌、心动过速、怕热、多汗、食欲亢进、消瘦、体重下降、疲乏无力及情绪易激动、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌颤抖、甲状腺肿或肿大、女性可有月经失调甚至闭经,男性可有阳痿或乳房发育等。甲状腺肿大呈对称性,也有的患者是非对称性肿大,甲状腺肿或肿大会随着吞咽上下移动,也有一部分甲亢患者有甲状腺结节。

      一、神经系统 患者易激动、精神过敏、舌和二手平举向前伸出时有细震颤、多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等,有时候出现幻觉,甚而亚狂躁症,但也有寡言、抑郁者,患者腱反射活跃,反射时间缩短。

      二、高代谢综合症 患者怕热多汗,常有低热,危象时可有高热,多有心悸脉速,胃纳明显亢进,但体重下降,疲乏无力。

      三、甲状腺肿 多呈弥漫性对称性肿大,少数不对称,或肿大明显。同时甲状腺血流增多,可在上下叶外侧闻及血管杂音和扪及震颤,尤以腺体上部明显。此体征据特征性,在诊断上有重要意义。

      四、眼征 分浸润性突眼和非浸润性突眼 后者又称良性突眼,患者眼球突出,眼睛凝视或呈现惊恐眼神;前者称恶性突眼,可以由良性突眼转变而成,恶性突眼患者常有怕光、流泪、复视、视力减退、眼部肿痛、刺痛、有异物感等,由于眼球高度突出,使眼睛不能闭合,结膜、角膜外露而引起充血、水肿、角膜溃烂等,甚至失明。也有的甲亢患者没有眼部症状或症状不明显。

      五、心血管系统 诉心悸、气促、稍活动即明显加剧。常有心动过速(多系窦性)、心律失常、心脏肥大、扩大和充血性心力衰竭以及重者有心律不齐,心脏扩大,心力衰竭等严重表现,也有发生突发心室颤动的报道。

      六、消化系统 食欲亢进,体重却明显下降,两者伴随常提示本病或糖尿病的可能。过多甲状腺激素可兴奋肠蠕动以致大便次数增多,有时因脂肪吸收不良而致脂肪痢甲状腺激素对肝脏也有直接毒性作用致肝肿大和BSP潴留、GPT增高等。

      七、血液和造血系统 本病周围血肿WBC总数偏低,淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多,血小板寿命也较短,有时可出现紫癜症,由于消耗增加,营养不良和铁的利用障碍可致贫血。

      八、运动系统 主要表现为肌肉软弱无力,少数可见甲亢性肌病。

      九、生殖系统 女性月经减少,周期延长甚至闭经。但部分患者能妊娠、生育。男性多阳痿。

      十、皮肤及肢端 小部分患者又典型对称性粘液性水肿,但并非甲减,多见于小腿胫前下段,有时亦可见于足背和膝部,面部上肢及头部。初起暗红色皮损,皮肤粗厚以后呈片状或结节状叠起,最后呈树枝状,可伴继发感染和色素沉着。在少数患者中可见到指端软组织肿胀呈杵状形,掌指骨骨膜下新骨形成,以及指或趾甲的邻近游离边缘部分和甲床分离现象,称为指端粗厚。

      十一、内分泌系统 甲状腺激素分泌过多除影响性腺功能外,肾上腺皮质功能于本病早期常较活跃,而在重症(如危象)患者中,其功能相对减退,甚或不全;垂体分泌ACTH增多,血浆皮质醇浓度正常,但其清除率加速,说明其转运和利用增快。甲亢时引起的眼部改变。

病因

()发病原因

  近年来研究发现Graves病的发病主要与自身免疫有关,其他病变引起的甲亢在发病上各有特点或仍有不清之处。现分述如下:

  1.免疫因素 1956 Adams等发现长效甲状腺刺激素(LATS)作用与TSH作用相近,它是一种由B淋巴细胞产生的免疫球蛋白(IgG),是一种针对甲状腺的自身抗体,可与甲状腺亚细胞成分结合,兴奋甲状腺滤泡上皮分泌甲状腺激素而引起甲亢...

检查项目

1.基础代谢率(BMR)测定 甲亢时增高,>15%,与甲亢病情呈平等增减。可用仪器测定或用计算法求得。计算公式:安静时脉搏 脉压-111-BMR%

  2.血胆固醇减低 <150mg/L(3.9mmol/L)

  3.24h 肌尿酸升高 >100mg/L(760mmol/L)。血内肌酸磷酸激酶(CRK),乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(SGOT)均升高。

  4.外周血细胞 应>4.5×109/L,中性多核白细胞应>50%,方可用抗甲状腺药物。

  5.甲状腺吸131Ⅰ率 增高,女性6h9%55%。男性为9%50%24h20%45%3h5%25%。本实验检查受很多药物及含碘食物的影响,故检查前23周,应避免这些因素。

  6.血浆蛋白结合碘(PRI) 正常值为0.30.63pmol/L,甲亢时增高,>0.63pmol/L

  7.甲状腺激素 T3正常值950205μg/LT4正常值6014.8μg/L,树脂摄取比值(RUR)0.81.1。游离T4指数(FT4Ⅰ)9.616.3FT3Ⅰ 6.011.4pmol/LFT432.5±6.0pmol/L。甲亢时都增高。rT3正常值为0.20.8μmol/L,甲亢时也增高,而且有时变化早于T3T4

  8.TSH 放免法测定正常值为310mU/L,垂体甲亢时升高,一般甲亢TSH在正常水平或减少。

  9.T3抑制试验 用于鉴别甲状腺吸131Ⅰ增高的性质。方法是先测吸131Ⅰ值,然后口服T3 60μg/d(3/d)6天后再测吸131Ⅰ率,将结果加以对比,也可口服甲状腺素片60mg3/d8天后再测吸131Ⅰ值,结果对比。正常人及单纯甲状腺肿者其T3抑制试验的131Ⅰ抑制率>50%,甲亢时抑制<50%,或无抑制,恶性突眼不受抑制。注意老年甲亢与冠心病病人心律失常者不宜做此试验,因可引起心律失常。

  10.TRH(促甲状腺激素释放激素) 试验甲亢时T3T4增高,反馈抑制TRH,刺激TSH分泌,因此静脉注射TRH 300mg后,垂体仍不分泌TSH或很少分泌TSH,甲亢病人的TSH不升高。甲低病人TSH水平升高。

  11.甲状腺抗体检查 临床上常用有甲状腺球蛋白抗体(TGA),甲状腺微粒体抗体(TMA)及其他一些抗体如抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗线粒体抗体(AMA)、抗心肌抗体(CMA)、抗胃壁细胞抗体(PCA)等。甲状腺刺激抗体(TSAb)或甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)阳性率最高的甲亢病人中>90%可出现阳性。

  1.肌腱反射松弛时间 常用跟腱反射,正常人跟腱反射松弛时间2503380ms。约40%甲亢病人<240ms(用仪器测定)。可用于甲亢的辅助诊断和治疗后的随访观察。

  2.B超检查可发现甲状腺肿大程度、性质,单结节或多结节。提供诊断帮助。

  3.甲状腺扫描及放射性核素电子计算机断层显像 可了解甲状腺肿大情况,单结节或多结节,甲状腺代谢功能,对鉴别诊断有意义。

  1.血总甲状腺素(T4)测定,在估计患者甲状腺激素结合球蛋白(TBG)正常情况下,T4的增高(超过12ng/dl)提示甲亢。如怀疑TBG可能有异常,则应测定I125-T3结合比值(正常时为0.99±0.1,甲亢时为0.74±0.12)并乘以T4数值,以纠正TBG的异常,计算出游离甲状腺指数(FT4I),本病患者结果增高。如正常,应争取作进一步检查。

  2.血总T3正常值100150mg/dl,本病时增高,幅度常大于总T4

  3.T3(rT3)的测定,血rT3正常均值为50ng.dl,甲亢时明显增高。

  4.游离T4(FT4)和游离T3(FT3) FT4FT3的测定结果不受前述TBG的影响,能较总T4T3总的结果更正确地反映T4功能状态。正常值:FT410.325.7pmol/LFT32.26.8pmol/L。甲亢患者结果明显高于正常高限。

  5.甲状腺摄131I率,如摄碘率增高,3小时大于25%,或24小时大于45%(近距离法),峰值前移可符合本病,但宜作T3抑制试验,以区别单纯性甲状腺肿。

  6.T3抑制试验 方法见前述。正常及单纯甲状腺肿时第二次摄131I率明显下降,达50%以上。本病及浸润性突眼患者中,TSH对甲状腺的刺激已为TSAb所取代,且不受T3T4所抑制,故在眼用T320μg8小时一次一周后,第二次摄131I率不被抑制或小于50%。此法对老年有冠心病者不宜采用,以免引起心律紊乱或心绞痛。

  7.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验 有兴奋反应患者正常,如TSH接近于零,或用灵敏感度较高的免疫测量分析(immunometric asay)结果TSH低于正常,且不受TRH兴奋,可提示甲亢(包括T3甲亢)。本试验意义与T3抑制试验相似,且可避免摄入T3影响心脏,加重症状等缺点,惜试剂供应尚未能普及。

  8.TSAbTSI 本病患者阳性率约80%90%,经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常,有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。临床上也常以此估计抗甲状腺药物停服合适时间。

  9.抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)和抗甲状腺微粒体抗体(MCA) 在本病中TGAMCA均可阳性,但其滴度远不如桥本甲状腺炎高。

临床诊断

鉴别诊断时须考虑:

  单纯性甲状腺肿。除甲状腺肿大外,并无上述症状和体征。虽然有时131I摄取率增高,T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3rT3均正常。

  神经官能症。

  自主性高功能性甲状腺结节,扫描时放射性集中于结节处:经TSH刺激后重复扫描,可见结节放射性增高。

  其他。结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等,以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型,常有淡漠、厌食、明显消瘦,容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅低肿瘤鉴别。甲亢伴有肌病者,需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。

并发症

1.甲亢性心脏病 1673岁都可发病,发病率占甲亢患者的13.4%21.8%,常发生于甲亢后23年,除有典型甲亢临床表现外,其心电图常有窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、房室传导阻滞、室性期前收缩、心肌损伤与心肌肥大等。心脏扩大可呈主动脉瓣型,或左右心扩大型。甲亢治愈后心脏病可随之好转,本病常应与心肌炎、冠心病、风湿性心脏病及其他心脏扩大疾病鉴别诊断。

  2.甲亢性周期性麻痹 本病多发生在男性青壮年身上,常与甲亢性肌病相混,甲亢肌病的血钾正常,肌电图异常,而甲亢周期性瘫痪则有:

  血钾<3.5mmol/L,系钾代谢异常;

  钾分布异常:血糖升高可使钾由细胞外移向细胞内;

  中枢神经系统兴奋性增强,迷走神经促进胰岛素释放增多后可促进钾分布进一步异常;④免疫因素可致IATSLATS-PT3T4等水平升高,甲状腺激素促进钾水平降低;⑤甲亢的高肾上腺素能状态可促进钾水平下降而发生甲亢性周期性麻痹。本型应与巴特综合征(Bartters syndrome)、家族性周期性麻痹症、低镁血症、醛固酮增多症、重症肌无力以及药物性低钾血症鉴别。

  3.甲亢危象型 发病占甲亢1%2%,老年人较多见,常与感染、精神创伤、手术、分娩、劳累过度、突然停药、药物反应及其他并发病等因素有关,致使甲亢加重,交感神经活动功能加强而致危象。危象前期即可发热达39℃以上,脉率达120160/min,躁动不安、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、发展至半昏迷与昏迷。昏迷患者说明已有危象,十分危险。白细胞升高、肝功能异常、GPTGOT、胆红质等均可升高,可有脱水,低血压,电解质紊乱、酸中毒、心力衰竭及肺水肿等。血清T3T4FT3FT4均可升高,病死率较高,必须当地及时抢救。

  甲亢危象

  在甲亢病情未控制时,由于感染、劳累、精神紧张、术前准备不充分,放射性131碘治疗等应激因素的影响,病情加剧,主要表现体温升高、脉率增快、烦躁、恶心、呕吐、腹泻、大汗,甚至意识朦胧、昏迷。情况严重时可危及生命,死亡率较高。随着医疗水平的提高,近年已少见。应以预防为主。一旦发现应积极治疗。治疗原则是用药抑制甲状腺激素的生成及分泌,降低脑及周围组织对甲状腺激素的反应和一般对症处理。文献中报道有人采用更加积极措施将血中甲状腺激素移出体外,如换血疗法及腹膜透析。

  甲亢眼病

  突眼可与甲亢同时发生,也可以出现在甲亢之前或好转以后,眼病的严重程度和甲亢多数不平行,有些病人甲亢不明显,眼病却很严重。依据病的轻重可分为良性突眼和浸润性突眼。前者表现为眼裂增宽、眼睑后缩、凝视、眨眼减少及轻度突眼;后者可表现过度流泪、怕光、眼内灰渣感、结膜水肿及充血、眼眶内组织水肿、眼球活动受限、视物成双、视野缺损,甚至视力丧失、失明。良性突眼较常见,一般为双侧突出,有时可见到单眼突出;浸润性突眼很少。对于良性突眼不需特殊治疗,仅治疗甲亢即可。浸润性者在用抗甲状腺药物治疗的同时,可服甲状腺片,病情重的用肾上腺皮质激素,少数需用眼部放射治疗或眼部手术治疗。不论采用哪种治疗,治疗期做好眼部护理(睡眠时抬高床头,外出时戴太阳镜以避光防尘,滴眼药、涂眼膏或戴眼罩等)是很重要的。

  甲亢肌病

  较多见的是起病较慢的慢性肌病,病人常诉说蹲下起立及上楼困难,另外肌病较特殊的有周期性麻痹和重症肌无力,均少见。主要是治疗甲亢,除对症处理外,尚无特殊治疗方法。

预防保健

治 疗

 甲亢治疗的主要目的在于降低血中甲状腺激素的浓度,重新建立机体正常的代谢状态。

  目前控制甲亢征群的基本方法有3种:

  抗甲状腺药物及辅助药物的治疗;

  放射性碘(131Ⅰ)治疗;

  手术治疗。

  三者各有利弊,选择治疗方案前,必须慎重考虑患者的年龄、性别、病情、合并症等多种因素。

  1.抗甲状腺药物(ATD)的治疗 ATD治疗目前在国内应用最广。它的优点在于剂量调整比较方便,价格低廉,无需特殊设备,治疗后持续性甲减的发生率低;缺点是疗程较长,停药后复发率高,有时可产生较严重的药物副反应。

  (1)药物种类:抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物;它又分为硫氧嘧啶类和咪唑类两种,前者有甲硫氧嘧啶(MTU)和丙硫氧嘧啶(PTU);后者有甲巯咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平。目前国内使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑)

  (2)药理作用机制:此类药物的作用机制还未完全阐明,目前认为主要是通过抑制甲状腺过氧化物酶的活性,起到阻止甲状腺激素合成的作

  大致通过以下环节发挥作用:

  抑制甲状腺内碘与酪氨酸的结合,即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成。

  阻止碘化酪氨酸耦联成T3T4

  丙硫氧嘧啶(PTU)还能阻止外周组织中的T4T3转化。这一作用与剂量成正相关性,当剂量大于600mg/d时比较明显。

  此组药物还可轻度抑制免疫球蛋白的生成,从而使甲状腺中的淋巴细胞减少,血循环中的TRAb下降。

  (3)体内过程和作用:硫脲类药物口服后吸收迅速,2030min即开始出现于血中,2h内浓度达高峰;可分布于全身各组织,但以甲状腺中的浓度最高。此药能通过胎盘,妊娠时慎用;乳汁中的浓度也高,故哺乳期禁用;主要在肝脏代谢,约60%被破坏,部分结合葡萄糖醛酸后排出;代谢较快,作用时间不长。丙硫氧嘧啶(PTU)在体内的半衰期仅为90s,甲巯咪唑(他巴唑)6h,但血浆中的药物浓度与其作用的持续时间,关系并不密切,因为硫脲类药物是在甲状腺内逐渐累积后发生效应的。

  由于硫脲类药物只能抑制甲状腺激素的合成而不抑制其释放,故用药后只有等甲状腺内原已合成的激素逐渐释放、代谢以后才能发挥效能,所以通常在用药后23周症状才开始好转。碘剂能增加甲状腺内激素的储量,故治疗早期用碘剂会延迟硫脲类药物起效的时间。使用硫脲类后由于甲状腺激素减少,血中TSH的浓度会增高,因此有时会加重甲状腺肿大和突眼症。如硫脲类过量,可能引起甲减症状。

  (4)适应证:

  青少年及儿童患者;

  轻、中度甲亢;③妊娠妇女;

  甲状腺次全切除术后复发,又不适用于放射性131I治疗者;

  甲亢伴严重突眼者,可先用小剂量治疗;

  做手术前或放射性131I治疗前的准备;

  因伴严重器质性疾病,如严重心脏病、出血性疾病,而不能手术者。

  (5)剂量与疗程:硫脲类治疗的总疗程至少为2年,大致可分为3个阶段。

  初治阶段:初治剂量需根据病情而定。对于症状严重或甲状腺肿大明显者,剂量应偏大;症状较轻、TGAbTMAb的滴度极高、突眼明显及合并妊娠者,剂量应偏小。一般而言,对不同程度的患者,甲巯咪唑(thiamazoletapazole,他巴唑)2060mg/d;PTU 200600mg/d较为适宜,均分34次服用。

  初治阶段一般为13个月,症状常于23周开始缓解,如果服药3个月症状仍无改善时,应考虑加大剂量,并检查有无干扰因素,例如服药不规则,以及服用碘剂、感染等应激情况。

  多数患者经3个月治疗后,多食、多汗、烦躁等症状明显改善,体重渐增,但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定,下列条件可供参考;上述症状明显改善,甲状腺开始缩小,颈部及心前区杂音减弱;FT4TT4T3均降至临界范围;在停用β受体阻滞剂的情况下,静卧时心率稳定在80/s左右。

  减量阶段:符合上述条件进入减量阶段后,可将药物剂量减少1/3,减量后观察24周,若病情稳定则再递减1/3,并密切观察。减量不能过急,当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定24周。

  经13个月的减量后,若病情仍保持稳定,便开始进入维持量阶段,下列条件可供参考;甲亢的症状、体征基本恢复正常,并稳定至少2;FT4TT4T3均在正常范围;超敏TSH上升至正常范围;在停用β受体阻滞剂的情况下,日常生活时心率能稳定在85/s以下。

  维持阶段:维持剂量的大小需根据个体情况而定,每个病人均可探索一个适合自己的剂量。患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量,当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳),即为该患者的维持剂量。实践证明,多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.510mg/dPTU 25100mg/d。维持阶段至少1年。

  停药:一般用药2年后才考虑停药,停药时须符合下列条件;各种症状、体征消失,病情稳定至少达1;FT4TT4T3,超敏TSH等指标皆完全恢复正常至少达1;至少连续两次TRAb检测为阴性,两次的间隔期为36个月;平时所需的维持剂量甲巯咪唑(他巴唑)<5mg/dPTU<50mg/d。  在整个用药过程中应每隔23个月复查甲状腺激素的水平,除可用于判断疗效,还用于防止硫脲类过量引起的药物性甲减;若出现甲减应及时减量。经上述系统性治疗后,多数患者能康复,但对于伴有各种并发症及病情较重的患者,必须根据具体病情综合治疗,此时医师的临床经验甚为重要。

  (6)药物副反应:抗甲状腺药物最常见的副反应为皮疹、肝脏损害、粒细胞减少或缺乏症,其中以粒细胞缺乏症最易漏诊,危害极大。

  硫脲类药物对粒细胞的毒副作用:此项副作用的发生率较低,但后果严重。   A.粒细胞缺乏症:指中性粒细胞的绝对数<0.5×109/L。多发生在服药后416周,病情凶险,预后较差,故在服药期间必须定期随访白细胞的计数和分类,初治阶段每周12次,3个月后每21次,并嘱患者在用药期间如有发热、喉痛、肌肉酸痛等症状,应马上复诊。一旦确诊为粒细胞缺乏症,应立即予以严密消毒隔离,并用抗生素、促粒细胞生成药物、糖皮质激素等治疗。病情恢复后禁用硫脲类药物。  B.粒细胞减少症:较为常见。指白细胞数<3.5×109/L,或中性粒细胞<1.5×109/L。因为许多甲亢患者原来粒细胞就偏低,经硫脲类药物治疗后,粒细胞可进一步降低,此时应严密监测血象,必要时可减少用药剂量或改用另一种制剂。在多数情况下,粒细胞降低仅为暂时性的,以后又能回升;少数患者则会继续降低。一般情况下白细胞数<3.0×109/L,或中性粒细胞数<1.5×109/L时,应停药观察并采取必要措施。待粒细胞回升后,尽量避免再用硫脲类。

  皮疹:部分患者在初治阶段可出现各种不同类型的皮疹,大多数轻微。一般情况下,不必停药,可与抗组胺药同服,如有较严重的剥脱性皮炎,必须停药并及早采用糖皮质激素治疗。

  药物的其他毒性反应:较少见,包括关节炎、肌痛、神经炎、眩晕、血小板减少、胆汁淤积性肝炎、脱发、毛发色素异常、味觉丧失、淋巴结和唾液腺肿大、水肿、结节性多动脉炎、红斑狼疮样综合征、中毒性精神病等。

  (7)其他辅助药物的治疗:

  肾上腺素β受体阻滞剂:目前β受体阻滞剂是甲亢治疗中应用最广泛的辅助药物,它虽然不能缩短甲亢的病程,但却能有效而迅速地控制高代谢征群,其中普萘洛尔(心得安)最常用。普萘洛尔(心得安)不仅能有效地控制高代谢征群,还能通过抑制5'-单碘脱碘酶来阻止外周血中的T4T3转化。用法是2090mg/d,分23次口服,剂量应根据患者的心率来调整。普萘洛尔不仅用于甲亢患者的长期辅助治疗,还广泛用于治疗甲亢危象、甲状腺的术前准备和术中应激等。近来美托洛尔(倍他乐克)也较常用,此药亦能通过抑制单碘脱碘酶阻止T4T3转化。此类药物对有支气管哮喘、心脏传导阻滞、充血性心力衰竭等,以及甲亢妊娠分娩前的患者应慎用。

  甲状腺素片:关于使用抗甲状腺药物(ATD)的同时是否可合用甲状腺素片,目前争议较大。反对者认为甲亢患者再服用甲状腺激素会加重病情;支持者认为经抗甲状腺药物(ATD)治疗后血中TSH的浓度逐渐回升,而TSH能加重突眼和甲状腺肿,因此少量服用甲状腺素片可抑制TSH回升的速度,防止突眼的发生或恶化。另有报道称,合用甲状腺素片后甲亢的复发率比单用ATD者低。笔者认为服用ATD 23周后,加用小剂量的甲状腺激素是有必要的,开始可用左旋L-T42550μg/d或干甲状腺素片2040mg/d,以后随ATD的减量而相应的递减。虽然对是否合用甲状腺素片的争议较大,但遇到下列情况还是应当合并使用:  A.突眼明显者。   B.甲状腺明显肿大者。   C.胫骨前黏液性水肿者。   D.甲亢伴妊娠。   E.服用ATD剂量较大者(甲巯咪唑>40mg/dPTU>4mg/d)

  地塞米松:此药能在短期内迅速降低血中甲状腺激素的浓度,还能显著抑制外周血中的T4T3转化,因此近年来认为是一种重要的辅助性药物。国内目前应用较少。笔者认为对于病情较重的患者,短期内适当加用地塞米松能迅速改善症状。用法是28mg/d,分次口服,症状减轻后即减量。

  碳酸锂(lithium carbonate):此药原是抗躁狂药,因能轻度抑制甲状腺激素的释放,且有刺激骨髓生成粒细胞的作用,因而被用于甲亢。用量为300600mg/d,分34次给药。但由于碳酸锂的疗效较弱而副作用较大,近年已很少使用,目前只用于对硫脲类药物过敏的患者。

  碘剂:禁止长期单独用碘剂或与ATD联合治疗甲亢,因为碘只能暂时性抑制甲状腺激素的释放,不能抑制其合成,所以使用碘剂不仅不能长期稳定地控制甲亢,反而会妨碍ATD的疗效。目前碘剂仅在下列情况时短期使用;甲状腺的术前准备:以便减少腺体充血;甲亢危象:在短期内抑制甲状腺激素的释放;做放射性131I治疗后的辅助治疗。

  (8)复发:抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束后甲亢易复发;用药疗程达3年的患者,复发率仍在50%以上,停药后复发的平均间隔期为1年。据统计疗程越长,甲亢的复发率越小,故近年主张疗程不宜短于4年。甲亢复发常有诱因,如妊娠、用含碘造影剂或服含碘食物、精神刺激、感染、创伤等,其中以过量服用含碘食物时最常见。

  与复发有关的因素有:疗程中TRAb不易转阴或常有波动者,停药后复发率极高;②伴有HLAB5DRW阳性者易复发。因此对于有上述情况的患者多主张疗程不少于5年,甚至终身用药。

  甲亢复发后,如再用抗甲状腺药物治疗,病情仍可控制,但停药后常又复发,除非能终身服药,否则最好是改用手术或放射性131I治疗。  2.放射性131I治疗 自1942Hertz等用131I治疗甲亢以来,世界上已治疗约150万人,国内也已有8万人左右。由于这种方法简便、安全、经济、疗效好、复发率低,目前在西方国家已成为治疗甲亢的主要方法。但此法属创伤性治疗,效果与手术相似,但易引发甲减,故必须慎重地选择病例。

  (1)原理:甲状腺具有高度选择地摄取碘的功能,腺体内碘的含量较血清中大1000倍。131I的半衰期为8.04天,衰变时可放射出βγ两种射线,其中β射线占99%131I被甲状腺摄取后,衰变时放出的β射线因能量低、射程短(23mm),故基本上可完全被甲状腺组织所吸收,很少损伤周围组织。131I在甲状腺内的有效半衰期为3.54.5天,因此大剂量的131I进入甲状腺后,可使甲状腺组织长期受β射线的集中照射而遭到破坏,从而减少甲状腺激素的形成,达到治疗甲亢的目的。

  (2)适应证与禁忌证:

  适应证:   A.中度的Grayes病,年龄在25(甲状腺细胞的有丝分裂在18岁左右终止,因此25岁后诱发癌变的几率极小)以上。   B.经长期抗甲状腺药物治疗效果不佳,治疗后复发者,或对抗甲状腺药物过敏者。  C.手术后复发。   D.合并肝、心、肾等疾病不宜手术或术后复发或不愿手术者。  E.某些结节性高功能性甲亢。   F.长期服药、随访、治疗有困难者,如偏僻地区的人。

  绝对禁忌证:   A.妊娠、哺乳期的妇女。怀孕12周胎儿的甲状腺已有摄碘和合成激素的功能,也能对TSH起反应,所以131I可通过胎盘、乳汁引起胎儿、婴儿的甲状腺组织受损。   B.年龄在20岁以下。   C.重度浸润性突眼。

  相对禁忌证:下列情况是否宜用131I治疗,争议较多。  A.结节性甲状腺肿。冷结节尤其是单发性冷结节时不宜用131Ⅰ治疗,而对自主性高功能性腺瘤或自主性多发性结节的效果尚佳。   B.白细胞或血小板过低。一般认为,当周围血中白细胞<2.5×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L时,应禁用131I治疗,但在国内,多数寻求13II治疗的患者系抗甲状腺药物过敏者,存在白细胞或血小板过低的情况,因此对使用放射性碘治疗会有顾虑。但国外有人计算,服药后全身血液及骨髓所吸收的辐射剂量分别约为1.6rad/mCi1.3rad/mCi(治疗甲亢的有效吸收剂量一般为900zad/mCi)(1Gy=100rad;1Ci=0.037TBq),此辐射剂量不致引起白细胞或血小板的变化,许多患者治疗后血象反而会有所改善。故目前认为,急需控制甲亢的患者,只要其他条件允许,白细胞多于2.0×109/L或中性粒细胞多于1.0×109/L,即可用131I治疗。   C.重度甲亢。用131I治疗后可引起甲状腺滤泡壁坏死,使大量的甲状腺素进入血液,容易引起危象或急性心力衰竭,所以遇到重度患者时,最好先用抗甲状腺药物控制症状。  D.甲状腺高度肿大者。服131I的早期阶段,压迫症状常不会去除,有些反而会因放射性炎症使甲状腺更肿大,压迫症状加重。  E.甲状腺自身抗体的滴度较高者。如果Graves病患者血中的抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)的滴度较高,应尽量避免用131I治疗,因为治疗后甲减的发生率很高。  F.有严重肝、心、肾等脏器功能衰减或活动性肺结核者。虽然此类患者用131I治疗时需谨慎,但手术或抗甲状腺药物可能效果一般,且副作用更大,因此目前认为用131I治疗可能更好。   G.甲状腺摄131I后有效半衰期过短者。

  (3)方法与剂量:

  治疗前的准备:患者停用影响甲状腺摄131I功能的药物及食物,如激素类、抗甲状腺药物,进行甲状腺摄131I率试验,估计甲状腺的重量。如甲状腺最高摄131I率在30%以上,即可进行治疗。   治疗前应保持低碘饮食2周左右。心悸或甲亢症状明显的患者可给予普萘洛尔、镇静药等缓解症状。病情较重、甲状腺高度肿大或合并严重心脏病者,应尽量先用抗甲状腺药物减轻症状。原用硫氧嘧啶类治疗者,应停药36天。因为此类药物能抑制碘化物在甲状腺内的有机化过程,故有利于131Ⅰ从甲状腺逸出。另外,硫氧嘧啶类含有巯基,后者可降低甲状腺细胞对131Ⅰ的敏感性。

  剂量:通常以甲状腺的估计重量和最高吸131I率作为决定剂量的重要资料。总的来说,131I剂量越大,缓解率就越高,甲减的发生率也越高;反之,疗效就较差。因此,能否准确掌握131I的治疗剂量是取得良好疗效、减少并发症的关键所在。另外,决定剂量时还应综合考虑下列因素:症状的严重程度、年龄、甲状腺的大小及是否有结节、机体的反应性、抗甲状腺药物的服用史、甲状腺手术史等。  多数患者的给药量为每克甲状腺6080μCi,总剂量平均为7.1mCi,国内多主张总剂量不超过15mCi(1Ci=0.037TBq)。  常用下列公式来推算所需剂量:131I剂量(μCi)=6080μCi/G×甲状腺估计重量(G)/〔甲状腺最高摄碘率(%)

  给药方法:临床症状不严重时,均采用1次口服法。较重者可采用两次给药法,以防止甲亢危象,即通常先给总剂量的2/3,间隔47天后如无反应,再给另1/3

  疗效:多数患者在服药后24周症状才减轻,甲状腺开始缩小,体重增加,34个月后约60%的病人甲状腺功能水平可达正常。患者能否一次性治愈,与甲亢的病程和甲状腺的大小关系密切。据统计,国内的一次治愈率平均为65%左右,绝大多数为病程小于2年、甲状腺小于40g的患者;3次以上治疗者不到9%

  重复治疗:真正需要重复131I治疗的患者不到15%。若患者仅有轻度症状,宜观察一段时期,必要时辅以小剂量的抗甲状腺药物,往往效果满意;部分敏感性较差的患者可能数月后症状才开始缓解。因此原则上重复治疗应尽量向后延迟,当试用其他治疗方案无效时,再考虑第2次治疗。   经第1次治疗后,如无明显疗效,则至少间隔56个月后再进行第2疗程,第2疗程的剂量应较第1疗程增加30%100%;如第1疗程有效,但又复发,则第2疗程的剂量应较第1疗程增加25%;如第1疗程部分有效但未获痊愈,则在612个月后可根据当时情况进行第2疗程。

  (4)并发症:口服131I后数小时,甲状腺发生肿胀,滤泡细胞出现空泡及胞核异常,数天后部分细胞死亡,这一时期甲状腺可有炎症变化;以后,滤泡细胞分裂,甲状腺组织破坏,被结缔组织所替代,此时甲状腺的分泌功能受抑制,严重者可出现甲减。   临床上131I治疗后的并发症可分为早期和晚期两类。

  早期反应:一般发生在服药后2周内。   A.全身反应。少见,以消化道症状为主,如呕吐、食欲差,还可有皮疹、瘙痒,对症处理后多能缓解。   B.局部反应。常见,有颈部肿胀加重,有压迫感,系暂时的放射性甲状腺炎所致,持续1周后可望消退。  C.甲亢危象。见到极个别病情严重、准备不充分的患者,诱因常为精神刺激、感染,应予预防。

  晚期反应:   A.甲状腺功能减退症。是主要的晚期并发症;国内报告第1年的发生率为4.5%5.4%,以后每年递增1%2%;国外报告较高,首年发生率可达19%,每年以2%3%递增,10年后累计数为40%80%,甚至有的报告指出,治疗后25年,90%以上的Graves病患者需用甲状腺素替代治疗。   131I治疗后甲减的发生率与用药剂量呈正比,另外有些其他因素也可增加甲减的发生率,例如甲亢病程短、甲状腺肿小、手术后复发(剂量不易估计)等。   B.致癌。致白血病、甲状腺癌等的推测已被基本否定;是否对未孕妇女有遗传危害,也无充分依据。   C.突眼恶化。绝大多数患者治疗后突眼症状减轻,恶化者很少。

  3.手术治疗 甲亢患者的手术治疗主要是甲状腺次全切除术。

  (1)手术指征:甲状腺明显肿大、结节性甲状腺肿、有恶变可能者、药物控制不佳,或有毒性反应停药后又复发者、长期服药而随访有困难者。  (2)禁忌证:以下情况不宜手术:病情轻,甲状腺肿大不明显,手术后复发,老年患者及兼有心、肝、肾疾病者,严重突眼者。

  (3)术前准备:宜先用抗甲状腺药物控制甲亢症状,一般用药48周至甲亢症状控制、心率正常、T3T4恢复正常。手术前2周,加用复方碘溶液,3/d510/次,以减少甲状腺充血、肿胀,便于手术。也可用肾上腺素β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)作为术前准备。

  (4)手术疗效及并发症:手术治疗后,大多数患者可获得痊愈,复发率很低。手术后可能并发出血、甲状腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神经损伤、暂时性低血糖、永久性甲状旁腺功能减退及甲减,后者在甲状腺破坏性抗体浓度高者较易发生。

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