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血液科>> 缺铁性贫血

病症特征

  • 临床表现的轻重主要决定于贫血程度及其发生速度。急性失血由病迅速,即使贫血程度不重,也会引起明显的临床症状,而慢性贫血由于发病缓慢,人体通过调节能逐步适应而不出现症状。

      1.症状 面色萎黄或苍白,倦怠乏力,食欲减退,恶心嗳气,腹胀腹泻,吞咽困难。头晕耳鸣,甚则晕厥,稍活动即感气急,心悸不适。在伴有冠状动脉硬化患者,可促发心绞痛。妇女可有月经不调、闭经等。

      .特殊表现 缺铁的特殊表现有:口角炎、舌乳突萎缩、舌炎,严重的缺铁可有匙状指甲(反甲),食欲减退、恶心及便秘。欧洲的患者常有吞咽困难、口角炎和舌异常,称为Plummer-VinsonPaterson-Kelly综合征,这种综合征可能与环境及基因有关。吞咽困难是由于在下咽部和食管交界处有黏膜网形成,偶可围绕管腔形成袖口样的结构,束缚着食管的开口。常需要手术破除这些网或扩张狭窄,单靠铁剂的补充无济于事。   非贫血症状 缺铁的非贫血症状表现:儿童生长发育迟缓或行为异常,表现为烦躁、易怒、上课注意力不集中及学习成绩下降。异食癖是缺铁的特殊表现,也可能是缺铁的原因,其发生的机制不清楚。患者常控制不住地仅进食一种食物,如冰块、黏土、淀粉等。铁剂治疗后可消失。

      2.体征 久病者可有指甲皱缩、不光滑、反甲,皮肤黏膜苍白、皮肤干枯,毛发干燥脱落。心动过速,心脏强烈搏动,心尖部或肺动瓣区可听到收缩期杂音。出现严重贫血可导致充血性心力衰竭,也可发生浮肿。约10%缺铁性贫血患者脾脏轻度肿大,其原因不清楚,患者脾内未发现特殊的病理改变,在缺铁纠正后可消失。少数严重贫血患者可见视网膜出血及渗出。

      3.常见并发症 严重持久的贫血可导致贫血性心脏病,甚至心衰。

病因

 肝、脾、骨髓等单核-巨噬细胞系统含铁量约1000mg左右,可供人体制造1/3 血容量的血红蛋白之用,而且血红蛋白分解释放的铁也几乎全部为人体所重复利用。短时性食物铁的缺乏或缺铁增多,一般都很少缺铁。下列各种因素就容易产生缺铁性贫血。

  1、需铁量增加而摄入量不足 儿童在生长期和婴儿哺乳期需铁量增加,尤其是早产儿、孪生儿或母亲原有贫血者。婴儿原来铁贮量已不足,如果仅以含铁较少的人乳喂养,出牙后又不及时补给蛋类、青菜类、肉类和动物肝等含铁较多的副食品,即可导致...

检查项目

实验室检查:

  1.血象 呈现典型的小细胞低色素性贫血(MCV<80flMCH<27pgMCHC<30%)。红细胞指数改变的程度与贫血的时间和程度相关。红细胞宽度分布(RDW)在缺铁性贫血的诊断中意义很难定,正常为(13.4±1.2)%,缺铁性贫血为16.3%(>14.5%)特殊性仅为50%70%。血片中可见红细胞染色浅淡,中心淡染区扩大,大小不一。网织红细胞大多正常或轻度增多。白细胞计数正常或轻度减少,分类正常。血小板计数在有出血者常偏高,在婴儿及儿童中多偏低。

  2.骨髓象 骨髓检查不一定需要,除非是需要与其他疾患的贫血相鉴别时。骨髓涂片表现增生活跃,幼红细胞明显增生。早幼红及中幼红细胞比例增高,染色质颗粒致密,细胞质少,血红蛋白形成差。粒系和巨核细胞系正常。铁粒幼细胞极少或消失。细胞外铁缺如。

  3.生化检查

  (1)血清铁测定:血清铁降低<8.95μmol/L(50μg/dl),总铁结合力增高>   64.44μmol/L(360μg/dl),故转铁蛋白饱和度降低。由于血清铁的测定波动大,影响因素较多,在判断结果时,应结合临床考虑。在妇女月经前23天、妊娠的后3个月,血清铁和总铁结合力均会降低,但不一定表示缺铁。

  (2)血清铁蛋白测定:血清铁蛋白低于14μg/L。但在伴有炎症、肿瘤及感染时可以增高,应结合临床或骨髓铁染色加以判断。缺铁性贫血患者骨髓红系细胞内及细胞外铁染色均减少或缺如。

  (3)红细胞游离原卟啉(FEP)测定:FEP增高表示血红素合成有障碍,用它反映缺铁的存在,是较为敏感的方法。但在非缺铁的情况如铅中毒及铁粒幼细胞贫血时,FEP亦会增高。应结合临床及其他生化检查考虑。

  (4)红细胞铁蛋白测定:用放射免疫法或酶联免疫法可以测定红细胞碱性铁蛋白,可反映体内铁贮存的状况,如<6.5μg/红细胞,表示铁缺乏。此结果与血清铁蛋白相平行,受炎症、肿瘤及肝病的影响较小是其优点。但操作较复杂,尚不能作为常规使用。

  小细胞低色素性贫血:男性血红蛋白<120g/L,女性血红蛋白<110g/L,孕妇血红蛋白<100g/L;MCV<80flMCH<26pgMCHC<0.31;形态可有明显低色素表现。血清铁<10.7mmol/L,总铁结合力>64.44mmol/L,运铁蛋白饱和度<0.15。血清铁蛋白<14mg/L。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁粒幼红细胞<15%

  为明确贫血的病因或原发病,尚需进行:多次大便潜血、尿常规检查,必要时还应进一步查肝肾功能,胃肠X线检查、胃镜检查及相应的生化、免疫学检查等。

临床诊断

1.血象 轻度贫血为正细胞正色素性贫血。重度贫血为典型小细胞低色素性贫血,红细胞平均体积(MCV)<80fl、红细胞平均血红蛋白含量(MCH)<28pg、红细胞平均血红蛋白浓度MCHC<30%。血片中红细胞大小不一,小者多见,形态不规则,出现少数椭圆形、靶形和不规则形红细胞,红细胞中心淡染区扩大,甚至变成狭窄环状,网织红细胞多数正常,急性失血时可暂时升高。

  2.骨髓象 骨髓显示细胞增生活跃,主要为幼红细胞增多,幼红细胞体积较小、胞浆发育不平衡。

  3.血清铁 血清铁明显降低。

  4.红细胞原卟啉 因缺铁而血红素合成减少,缺铁性贫血的红细胞游离原卟啉500μg /L(正常200400μg /L)

  5.小细胞低色素性贫血 血红蛋白(Hb)男性 小于120g/L,女性小于110g/L;MCV小于80flMCH小于26pgMCHC小于0.31

  6.有明确的缺铁病因及临床表现。

  7.血清铁小于10.7μmol/L(60μg/dl),总铁结合力大于64.44 μgmol/L(360g/dl)

  8.运铁蛋白饱和度小于15%

  9.骨髓细胞外铁消失,细胞内铁小于15%

  10.胞游离原卟啉(FEB)大于0.9μmol/L(50g/dl)

  11.血清铁蛋白(SF)小于14μg/L

  12.铁剂治疗有效。

  13.慢性感染性贫血。

  14.铁粒幼细胞性贫血。

  15.维生素B6反应性贫血。

  16.地中海贫血。

  仔细询问及分析病史,加上体格检查可以得到诊断缺铁性贫血的线索,确定诊断还须有实验室证实。临床上将缺铁及缺铁性贫血分为:缺铁、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血3个阶段。其诊断标准分别如下:

  1.缺铁或称潜在缺铁 此时仅有体内储存铁的消耗。符合(1)再加上(2)(3)中任何一条即可诊断。   (1)有明确的缺铁病因和临床表现。  (2)血清铁蛋白<14μg/L。   (3)骨髓铁染色显示铁粒幼细胞<10%或消失,细胞外铁缺如。

  2.缺铁性红细胞生成 指红细胞摄入铁较正常时为少,但细胞内血红蛋白的减少尚不明显。符合缺铁的诊断标准,同时有以下任何一条者即可诊断。  (1)转铁蛋白饱和度<15%。   (2)红细胞游离原卟啉>0.9μmol/L>4.5g/gHb

  3.缺铁性贫血 红细胞内血红蛋白减少明显,呈现小细胞低色素性贫血。诊断依据是:符合缺铁及缺铁性红细胞生成的诊断;②小细胞低色素性贫血;③铁剂治疗有效。   诊断评析:

  (1)血清铁测定受许多因素的影响:不能单独成为诊断缺铁的指标,应强调具备血清总铁结合力>64.44μmol/L(360μg/L),转铁蛋白饱和度<15%,才能诊断为缺铁。单有血清铁降低,不能诊断为缺铁,因为不易与其他铁利用障碍引起的血清铁降低(如慢性病贫血)相鉴别。同样如总铁结合力<64.44μmol/L(360μg/L),转铁蛋白饱和度>15%,不能诊断为缺铁

  (2)过去认为骨髓铁染色示骨髓可染铁消失是诊断缺铁的金标准:自20世纪70年代采用放免法测定铁蛋白后,很少再用,因为骨髓铁染色法要求制作条件高,且常受不同部位骨髓取材结果不一致的影响,故在临床上血清铁蛋白测定已代替骨髓铁染色法成为诊断缺铁的金标准,目前认为血清铁蛋白1μg/L约等于100mg的铁贮存量。

  (3)临床上不少缺铁性贫血患者常与各种慢性疾病(包括炎症、肿瘤和感染)合并存在:血清铁蛋白水平受慢性疾病的影响会有增高。对慢性疾病患者伴缺铁时血清铁蛋白的标准尚未统一(有的文献认为应大于60140μg/L)。对这类患者除仔细分析临床和实验室检查结果外,最好进一步测转铁蛋白受体(缺铁时应该增加)或红细胞铁蛋白(<5μg/ml细胞为缺铁)

并发症

易感染,如伴有口腔炎、舌炎等。贫血严重时可并发贫血性心脏病。

  预防保健

  缺铁性贫血大多是可以预防的。

  1.做好喂养指导:提倡母乳喂养,及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅食品,如肝、瘦肉、鱼等,并注意膳食的合理搭配。妊娠及哺乳期妇女适当补充铁剂。

  2.婴幼儿食品加入适量铁剂进行强化。

  3.对早产儿、低体重儿应及早给予铁剂预防。

  4.在钩虫流行区应进行大规模的寄生虫防治工作

  5.及时根治各种慢性消化道出血的疾病等。

预防保健

治 疗

一般来说缺铁性贫下用中医治疗效果较好,但当病人Hb小于60g/L,并有继续出血,单独中药治疗无效时可考虑用西药铁剂治疗,必要时可用肌内注射补铁。

  1.病因治疗 应尽可能地去除导致缺铁的病因。单纯的铁剂补充只能使血象恢复。如对原发病忽视,不能使贫血得到彻底的治疗。

  2.铁剂的补充 铁剂的补充治疗以口服为宜,每天元素铁150200mg即可。常用的是亚铁制剂(琥珀酸亚铁或富马酸亚铁)。于进餐时或餐后服用,以减少药物对胃肠道的刺激。铁剂忌与茶同服,否则易与茶叶中的鞣酸结合成不溶解的沉淀,不易被吸收。钙盐及镁盐亦可抑制铁的吸收,应避免同时服用。患者服铁剂后,自觉症状可以很快地恢复。网织红细胞一般于服后34天上升,7天左右达高峰。血红蛋白于2周后明显上升,12个月后达正常水平。在血红蛋白恢复正常后,铁剂治疗仍需继续服用,待血清铁蛋白恢复到50μg/L再停药。如果无法用血清铁蛋白监测,则应在血红蛋白恢复正常后,继续服用铁剂3个月,以补充体内应有的贮存铁量。

  如果患者对口服铁剂不能耐受,不能吸收或失血速度快须及时补充者,可改用胃肠外给药。常用的是右旋醣酐铁或山梨醇铁肌内注射。治疗总剂量的计算方法是:所需补充铁(mg)=(150-患者Hb g/L)×3.4(按每1000gHb中含铁3.4g)×体重(kg)×0.065(正常人每kg体重的血量约为65m1)×1.5(包括补充储存铁)。上述公式可简化为:所需补充铁(mg)=(150-患者Hb g/L)×体重(kg)×0.33。首次给注射量应为50mg,如无不良反应,第2次可增加到100mg,以后每周注射23次,直到总剂量用完。约有5%13%的患者于注射铁剂后可发生局部肌肉疼痛、淋巴结炎、头痛、头晕、发热、荨麻疹及关节痛等,多为轻度及暂时的。偶尔(2.6%)可出现过敏性休克,会有生命危险,故注射时应有急救的设备(肾上腺素、氧气及复苏设备等)

  () 口服铁剂   1.口服铁剂   硫酸亚铁 因缺铁而血红素合成减少,缺铁性贫血的红细胞游离原卟啉500μg /L(正常200400μg /L)。   富马酸铁 0.2 g/次,3/日。含铁量较高,奏效较快。   枸橼酸铁铵 常配成10%溶液内服,10ml/次,3/日。为三价铁,不易吸收,但能代替片剂。   力蜚能 为铁配体复合物。   速力菲 为琥珀酸亚铁。   2.注射用铁剂 有胃肠道疾病或急需增加铁供应者可选用。   右旋糖酐铁。  山梨醇铁:肌注局部有疼痛,全身反应同右旋糖酐铁。

  () 纠正缺铁病因   1.防治寄生虫病,如驱除钩虫等。   2.治疗慢性胃肠疾患。   3.积极治疗慢性失血。   4.给易感人员以预防性铁剂治疗。   中医认为,脾虚是本病的关键,故健脾益气生血是主要治法。因脾为后天之本,气血生化之源,脾健则气血化源充足。气为血帅,血为气母,血虚伴有不同程度的气虚,故补血不宜单用补血药,而应当配伍补气药,以达到益气生血的目的,并配服含有铁质的药物制剂,其疗效显著。

  【预后】   缺铁性贫血的预后取决于原发病是否能治疗。治疗原发病、纠正饮食习惯及制止出血后,补充铁剂治疗可使血红蛋白较快地恢复正常。如治疗不满意,失败的原因常为:诊断错误:贫血不是由缺铁所致;②合并慢性疾病(如感染、炎症、肿瘤或尿毒症等)干扰了铁剂的治疗;③造成缺铁的病因未消除,铁剂的治疗未能补偿丢失的铁量;④同时合并有叶酸或维生素B12缺乏影响血红蛋白的恢复;⑤铁剂治疗中的不恰当(包括每天剂量不足,疗程不够,未注意食物或其他药物对铁吸收的影响等)

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