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传染科>> 疟疾

病症特征

  • 1.一般症状 四种人体疟疾典型的临床发作大体相似,可分为前驱期、发冷(寒战)期、发热期、出汗期和间歇期。

      (1)前驱期:患者有疲乏、头痛、不适、厌食、畏寒和低热。此期相当于肝细胞内的疟原虫(裂殖体)发育成熟裂殖子释入血流。但因周围血内的原虫密度太低,镜检多为阴性。

      (2)发冷期或寒战期:持续数分钟至1h,常伴头痛、恶心和呕吐。此时体温多已超过38℃。镜检疟原虫时,大部分为裂殖体和环状体。

      (3)发热期:一般持续34h,头痛加剧,体温高者可超过40℃。多次复发的病人,可只定时出现微寒和低热、或头晕、头痛,肌肉关节酸痛和三叉神经痛而无明显的高热。发热期所见的原虫以小滋养体为主。

      (4)出汗期:可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢复正常,上述各种症状逐渐消失。

      (5)间歇期:系指前后两次发作的间隔时间。时间长短取决于虫种和免疫力。就典型者的间歇期而言,恶性疟病例很不规则,短仅数小时,长达2448h,间日疟和卵形疟约为48h,三日疟为72h。镜检所见原虫除恶性疟外,以大滋养体为主。

      (6)潜隐期和复发:间日疟和卵形疟还有潜隐期和复发;恶性疟和三日疟只有复燃,没有复发。初发与复发以及前后两次复发间隔的时间,分别称为第1和第2潜隐期。未经足量高效血内裂殖体杀灭药治疗后所见的类似情况,统称复燃。各种疟疾的临床表现如下。

      间日疟:间日疟多有前驱期。临床急性发作以体温超过38℃为准,发热始于中午前后和晚上9点以前,偶见于深夜。开始一、二次症状较轻,热度较低,随后日益加重。间日疟发作中常见单纯疱疹,多见于口唇周围,也可延及鼻和两耳,偶见于肛门周围和外阴部。间日疟预后良好,早年有良性疟之称;

      恶性疟:潜伏期627天,平均11天,多突然发病,无寒战,仅有畏寒感。高热者多见,常伴有头痛、全身酸痛、恶心、呕吐、贫血等。出汗期不明显。热型复杂,有的像间日疟,隔天发作1次,与48h为一恶性疟红内期裂体增殖周期相符;有的每天发热,热型呈间歇型、弛张型或不规则型;有的持续高热,发热期往往长达2036h;前后两次发作的间歇期极短,致使体温曲线呈“M”型。恶性疟用高效裂殖体杀灭药足量治疗后,即可根治。若能及时治疗,多数病例预后良好;

      卵形症:临床症状与间日疟相似。多数在下午5点以后或晚上发作。症状较轻,无明显寒战,发作次数一般在6次以内,易自愈,远期复发少,常见无症状的带虫者。半数以上病例一开始就呈典型的间日热型,热度较低;

      三日疟:潜伏期1835天,平均28天。通常无前驱期,发作前34天有疲倦、肌肉关节酸痛、寒冷感及头痛,往往不易觉察而被忽视。多在午后发病,亦可见于中午时分。发冷、发热和出汗三个时期较明显,因退热太快,有虚脱的可能。由于三日疟原虫的发育同步性较强,每72h为一发作周期亦较规则。三日疟无复发,足量氯喹和奎宁均能予以根治。

      2.凶险型疟疾 主要见于恶性疟。其他三种疟疾极少见到凶险型。

      (1)脑型:多见于无免疫力而又未及时治疗者。临床上分为嗜睡、昏睡和昏迷三级。

      (2)超高热型:以起病较急、体温迅速上升至41℃以上并持续不退为特点。

      (3)厥冷型:病人软弱无力,皮肤湿冷、苍白或轻度发绀,可有阵发性上腹剧痛,常伴有顽固性呕吐或水样便,很快虚脱以至昏迷,多因循环衰竭而死亡。

      (4)胃肠型:有明显腹痛、腹泻和里急后重感。本型是凶险型中预后较好、病死率较低一型。

病因

疟疾是由疟原虫经按蚊叮咬传播的寄生虫病。

  【流行病学】   1、传染源 疟疾患者和带疟原虫者。   2、传播途径疟疾的传播媒介为按蚊,经蚊虫叮咬皮肤为主要传播途径。极少数病例可因数带疟原虫的血液后而发病。 传播疟疾最重要的是中华按蚊,为平原区间日疟传播的主要媒介。在山区传播疟疾以微小按蚊为主。在丘陵地区则以雷氏按蚊嗜人血亚种为重要媒介。在海南岛山林地区发现其传疟媒介为大劣按蚊。  3、人群易感性 人群对疟疾普遍易感。感染后虽有一定的免疫力,但不持久。各型疟疾之间亦无交叉免疫性,经反复多次感染后,再感染时症状可较轻,甚至无症...

检查项目

1.血中病原体检查 人体四种疟原虫只有恶性疟一种在周围血内仅见环状体和配子体,且在发作期检出机会较多,发作间歇期多数原虫进入内脏毛细血管,如当时配子体尚未出现,则血检可能暂呈阴性,因此恶性疟在发作期间查血最为适宜;其余三种疟疾的血检不受时间限制,无论在发作期及间歇期均可见到原虫。临床上酷似疟疾,血检原虫阴性者,应坚持一天查血2次,连续几天。细致地按规定检查厚血膜,其功率高于薄血膜很多倍,凡是疟疾,最终定能在周围血中查到疟原虫。从患者耳垂或指尖刺取血液涂片、染色、镜检,迄今仍是最可靠的确诊疟疾方法,如发现红内期疟原虫即可确诊。

  鉴于镜检法的准确性受到血中原虫密度、制片和染色技术、服药后原虫变形或密度下降以及镜检经验等因素的影响,近年来对传统的血检法有了一些改进。其一为Becton Dickinson公司QBC(quantitative buffy coat)。用含有抗凝剂和吖啶橙的毛细管,取病人60μl血,加一个浮器,离心后,疟原虫浓集在红细胞上层和白细胞下层,由于管中央有浮器存在,把上述两层细胞和疟原虫推向管壁,可以直接在荧光显微镜下检查发荧光的疟原虫。此法有浓缩作用,可提高敏感度,不需要染色,节省了时间。其二是0.5%1.0%皂素溶液代替普通水溶血,然后以吉氏液染色后镜检。优点是以皂素处理过的厚血膜底板清晰,无红细胞残骸和血小板干扰,有助于疟原虫检出。

  2.免疫学检测检测疟原虫抗原;可查出原虫血症者,故对临床诊断为现症病人以及从人群中查传染源、考核疗效均可使用。主要方法有琼脂糖扩散试验、对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验、直接荧光或酶免疫染色法等;②检测疟原虫抗体:可用于流行病学调查,追溯传染源;借助测定流行区人群抗体水平的高低,来推断疟疾的流行趋势;过筛供血者以预防疟疾输血感染,以及考核抗疟措施的效果等。此外对多次发作又未查明原因者,检测疟疾抗体有助于诊断。检测抗体的方法较常用的有间接荧光抗体试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验等。

  3.核酸探针检测 目前国内外已有几种不同的核酸探针用于疟原虫的检测。由于其独特的高特异性,敏感性可高于镜检,认为核酸探针技术非常有希望替代常规的显微镜检查,且可在短时间内成批处理大量样本,已被认为可以定量及估算疟原虫血症水平,是疟疾流行病学调查及评价抗疟措施效果很有潜力的诊断工具。目前大量生产核酸探针和大规模现场使用尚存在一些技术问题须解决。

  4.PCR检测 目前公认,在各种疟疾检测方法中,PCR方法的敏感性和特异性是最高的。为进一步提高PCR技术的敏感性和特异性,以及便于在实际工作中推广,在此基础上,又进行了巢式PCR(nested PCR)PCR-ELISA等方法的研究。除能够直接检测抗凝血样中的疟原虫外,PCR检测滤纸干血滴上的疟原虫技术也已成熟,从而便于以PCR技术监测边远地区的疟疾。由于它对实验技术和条件的要求较高,从而限制了其在现场的应用。就目前多数疟区的条件,现场采血后,尚要回到具有较好条件的实验室做进一步的分析处理。

  5.Dipstick方法 目前,世界卫生组织推荐应用Dipstick方法,其原理是利用恶性疟原虫能够合成、分泌一种稳定的水溶性抗原-富组蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡHRPⅡ),以其制备的单克隆抗体滴于免疫层析条上,经过吸附、洗涤与显色,检测血中富组蛋白的存在。据国外比较Dipstick及其他几种方法的报道,Dipstick方法诊断疟疾的敏感性(84.2%93.9%)和特异性(81.1%99.5%)均较高;且具有操作简便、快速稳定、易学的特点,适用于镜检或实验室技术质量难以保证、及待确定疟疾的流行范围、疟疾呈低度传播、需避免药物滥用以减少抗性发展的地区。必须指出的是,应用Dipstick方法也有一定的局限性,用此法难以检出尚处于潜伏期或血中仅含有成熟配子体的恶性疟原虫。

临床诊断

人体四种疟疾在临床表现、病程经过、对药物反应等方面有许多共同性,又各有一定的特殊性。因此,在诊断上应明确患者的疟疾种类。   1.临床诊断要点多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒;②体温在短时间内迅速上升,持续数小时,然后很快下降,继而有不同程度的出汗。每隔24h测量体温1次,分析体温曲线,则可发现夜间的体温往往降至正常或在常温以下;③发作有定时性,发热期与无热期交叠出现,且有一定的规律性;④病人在发作间歇期除疲劳、无力和略感不适外,一般感觉良好;⑤发病多见于中午前后和下午,夜间开始发作者较少;⑥临床症状一次比一次严重,经多次发作后,又渐次减轻,有自愈的趋势;⑦有溶血性贫血的临床表现,其程度与发作次数相符;⑧脾大,其程度与病程相关,部分病例同时见肝大。

  婴幼儿、恶性疟以及新感染病例发作的起初一、二次,临床症状常不典型。此外,一些有较高免疫力的病人,血中带有大量原虫,临床症状却不明显或完全没有,尤须参照体检和实验室检查方能确定诊断。

  2.实验室诊断

  (1)血中病原体检查:人体四种疟原虫只有恶性疟一种在周围血内仅见环状体和配子体,且在发作期检出机会较多,发作间歇期多数原虫进入内脏毛细血管,如当时配子体尚未出现,则血检可能暂呈阴性,因此恶性疟在发作期间查血最为适宜;其余三种疟疾的血检不受时间限制,无论在发作期及间歇期均可见到原虫。临床上酷似疟疾,血检原虫阴性者,应坚持一天查血2次,连续几天。细致地按规定检查厚血膜,其功率高于薄血膜很多倍,凡是疟疾,最终定能在周围血中查到疟原虫。从患者耳垂或指尖刺取血液涂片、染色、镜检,迄今仍是最可靠的确诊疟疾方法,如发现红内期疟原虫即可确诊。

  鉴于镜检法的准确性受到血中原虫密度、制片和染色技术、服药后原虫变形或密度下降以及镜检经验等因素的影响,近年来对传统的血检法有了一些改进。其一为Becton Dickinson公司QBC(quantitative buffy coat)。用含有抗凝剂和吖啶橙的毛细管,取病人60μl血,加一个浮器,离心后,疟原虫浓集在红细胞上层和白细胞下层,由于管中央有浮器存在,把上述两层细胞和疟原虫推向管壁,可以直接在荧光显微镜下检查发荧光的疟原虫。此法有浓缩作用,可提高敏感度,不需要染色,节省了时间。其二是0.5%1.0%皂素溶液代替普通水溶血,然后以吉氏液染色后镜检。优点是以皂素处理过的厚血膜底板清晰,无红细胞残骸和血小板干扰,有助于疟原虫检出。

  (2)免疫学检测:检测疟原虫抗原;可查出原虫血症者,故对临床诊断为现症病人以及从人群中查传染源、考核疗效均可使用。主要方法有琼脂糖扩散试验、对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验、直接荧光或酶免疫染色法等;②检测疟原虫抗体:可用于流行病学调查,追溯传染源;借助测定流行区人群抗体水平的高低,来推断疟疾的流行趋势;过筛供血者以预防疟疾输血感染,以及考核抗疟措施的效果等。此外对多次发作又未查明原因者,检测疟疾抗体有助于诊断。检测抗体的方法较常用的有间接荧光抗体试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验等。

  (3)核酸探针检测:目前国内外已有几种不同的核酸探针用于疟原虫的检测。由于其独特的高特异性,敏感性可高于镜检,认为核酸探针技术非常有希望替代常规的显微镜检查,且可在短时间内批理处理大量样本,已被认为可以定量及估算疟原虫血症水平,是疟疾流行病学调查及评价抗疟措施效果很有潜力的诊断工具。目前大量生产核酸探针和大规模现场使用尚存在一些技术问题须解决。

  (4)PCR检测:目前公认,在各种疟疾检测方法中,PCR方法的敏感性和特异性是最高的。为进一步提高PCR技术的敏感性和特异性,以及便于在实际工作中推广,在此基础上,又进行了巢式PCR(nested PCR)PCR-ELISA等方法的研究。除能够直接检测抗凝血样中的疟原虫外,PCR检测滤纸干血滴上的疟原虫技术也已成熟,从而便于以PCR技术监测边远地区的疟疾。由于它对实验技术和条件的要求较高,从而限制了其在现场的应用。就目前多数疟区的条件,现场采血后,尚要回到具有较好条件的实验室做进一步的分析处理。

  (5)Dipstick方法:目前,世界卫生组织推荐应用Dipstick方法,其原理是利用恶性疟原虫能够合成、分泌一种稳定的水溶性抗原-富组蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡHRPⅡ),以其制备的单克隆抗体滴于免疫层析条上,经过吸附、洗涤与显色,检测血中富组蛋白的存在。据国外比较Dip-stick及其他几种方法的报道,Dipstick方法诊断疟疾的敏感性(84.2%93.9%)和特异性(81.1%99.5%)均较高;且具有操作简便、快速稳定、易学的特点,适用于镜检或实验室技术质量难以保证、及待确定疟疾的流行范围、疟疾呈低度传播、需避免药物滥用以减少抗性发展的地区。必须指出的是,应用Dipstick方法也有一定的局限性,用此法难以检出尚处于潜伏期或血中仅含有成熟配子体的恶性疟原虫。

并发症

 1.疟疾的初期病征与感冒相似,有间歇性发烧发冷和头痛,并可导致并发症如肺水肿、肝肾衰竭、贫血、甚至昏迷。

  2.后期如不经过治疗,有可能发生严重并发症如脑型虐、黑热尿,甚至导致死亡。   黑尿热 这是恶性疟病人突然发生的急性溶血,伴血红蛋白尿和高热的一种严重并发症,多见于反复发作而不规则服用奎宁的恶性疟病例。

  3. 恶性疟热型疟疾能引起严重的并发症,并波及肾、肝、脑、血液。   疾性肾病 以高血压、蛋白尿、血尿和水肿为主要临床表现,四种疟疾均可并发此症,但以三日疟较多见。  脾大、肝大、血细胞变化、假性急腹症等也是常见并发症。

预防保健

治 疗

疟疾治疗不仅是解除患者的疾苦,同时也是为了控制传染源、防止传播。现症病人要及时发现,及时根治。

  ()治疗   现有各种抗疟药,还没有一种对各种疟原虫各不同虫株都有同样的效果,同一虫株原虫在不同地区或处在不同免疫状态的人群中,对药物的效应也不一样。伯氨喹可清除肝内的休眠体,减少或防止复发,可用作根治药。氯喹、奎宁和青蒿素等对红内期裂殖体有抑制和杀灭作用,因而能控制临床症状,为主要的治疗药。乙胺嘧啶对红外期有作用,是一种病因性预防药,此外,伯氨喹还可杀灭配子体,乙胺嘧啶还能抑制配子体在蚊内发育繁殖,因而也能阻止疟疾的传播。

  剂量:用药剂量应按药物使用说明量进行,儿童剂量应酌减,可按以下方法折算:1岁以下:1/101/8成人量;13足岁:1/61/4成人量;46足岁:1/3成人量;712足岁:1/2成人量;1315足岁:3/4成人量;16岁以上-成人量。

  联合用药:根治间日疟需用组织裂殖体杀灭药与血液内裂殖体杀灭药联合治疗。在恶性疟对氯喹产生抗性地区,目前较理想的方法也是几种抗疟药联合使用。

  间日疟治疗方案举例:   治疗剂量:间日疟采用氯伯8天疗法:氯喹1.5g(基质)3天分服(首次0.6g6h后再服0.3g,第23天各0.3g),伯氯喹180mg(基质)8天分服。恶性疟可单服氯喹。对疑似疟疾病人,用氯喹(0.6g)加伯氨喹(3045mg)作假定性治疗,确诊后全程治疗。

  抗复发治疗:通常伯氨喹30mg×4天,半个月或1个月再重复一个疗程。每个疗程加服乙胺嘧啶50mg×2天,或加氯喹。

  抗氯喹恶性疟治疗方案举例:   在恶性疟对氯喹产生抗性地区,目前较理想方法是几种抗疟药联合用。国内近年来研制的咯萘啶、青蒿琥酯、蒿甲醚对抗氯喹虫株有较高疗效。方案如下:

  咯萘啶800mg,磺胺多辛1000mg,乙胺嘧啶50mg2天分服;或此三药各500mg1000mg50mg顿服。

  青蒿琥酯:第1180mg,第23天各120mg,用生理盐水稀释成5ml,缓慢静滴。

  蒿甲醚第1160mg(肌注),第23天各80mg

  以上三药的针剂适于脑型疟的救治。   预防:氯喹300mg间隔710天,或600mg间隔半个月。在恶性疟有抗性地区可用:哌喹600mg 磺胺多辛200mg,每月1;②乙胺嘧啶50mg 磺胺多辛1000mg7101;③乙胺嘧啶5075mg 磺胺多辛10001500mg 甲氟喹500750mg,每半月1次。

  ()预后

  1.一般病例(单纯急性感染)的预后同一种抗疟药的治疗效果,可因疟原虫种和病人免疫状态以及有无并发症等的不同而有很大差别。但在无严重合并症的单纯急性感染,不论间日疟或恶性疟病例,经过抗疟药治疗后,一般均可安全而迅速的控制发作。

  2.凶险型病例的预后 疟疾凶险型发作主要见于无免疫力的恶性疟病例,常见者为进入疫区的外来人口及高疟区的儿童,在恶性疟暴发流行时,当地各年龄居民均可发生。上述病例常因延误诊治而导致病例恶化。随着医学的发展及凶险型疟疾认识和治疗水平的不断提高,某些原属于凶险型疟疾范围的临床表现,实际并不凶险,例如胃肠型疟疾是凶险疟疾中最常见的一种,但预后绝大多数良好。脑型疟是凶险型疟疾最常见的临床表现,国外报道接受治疗病人的病死率为22%

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