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肛肠外科>> 肛瘘

病症特征

  • 肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史,此后伤口经久不愈,成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓液,污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤,有瘙痒感。若外口暂时封闭,脓液积存,局部呈红肿,则有胀痛,封闭的外口可再穿破,或在附近穿破形成另一新外口,如此反复发作,可形成多个外口,相互沟通。如瘘管引流通畅,则局部无疼痛,仅有轻微发胀不适,病人常不介意。

      目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。

      1、括约肌间肛瘘 多为低位肛瘘,最常见,约占70%,为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌,外口常只有一个,距肛缘较近,约35cm。少数瘘管向上,在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。

      2、经括约肌肛瘘 可以为低位或高位肛瘘,约占25%,为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间,外口常有数个,并有支管互相沟通。外口距肛缘较近,约5cm左右,少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内,形成骨盆直肠瘘。

      3、括约肌上肛瘘 为高位肛瘘,少见,占5%。瘘管向上穿过肛提肌,然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环,故治疗较困难,常需分期手术。

      4、括约肌外肛瘘 最少见,占1%,为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致,治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致,有利于手术方法的选择。

      如肛管左右侧均有外口,应考虑为蹄铁型肛瘘。这是一种特殊型的贯通括约肌肛瘘,也是一种高位弯型肛瘘,瘘管围绕肛管,由一侧坐骨直肠窝通到对侧,成为半环型,如蹄铁状故名。在齿线附近有一内口,而外口数目可多个,分散在肛门左右两侧,其中有许多支管,向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种。后者多见,因肛管后部组织比前部疏松,感染容易蔓延。

      检查:外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起,压之有少量脓液流出,低位肛瘘常只有一个外口,若瘘管位置较浅,可在皮下摸到一硬索条,自外口通向肛管。高位肛瘘位置常较深,不易摸到瘘管,但外口常有多个。由于分泌物的刺激,肛周皮肤常增厚及发红。

      1.症状与体征 肛瘘常为肛周脓肿自行溃破或切开排脓后伤口经久不愈形成肛瘘外口。临床表现为自瘘管外口反复流出少量脓液,污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤,有瘙痒感。若外口暂时封闭,脓液积存,局部则有胀痛,红肿,封闭的外口可再穿破,或在附近穿破形成另一新外口,如此反复发作,可形成多个外口,互相沟通(3)。如瘘管引流通畅,则局部无疼痛,仅有轻微发胀不适,病人常不介意。

病因

肛管直肠周围脓肿有2大类:一类与肛腺及肛瘘有关,称为原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿,简称瘘管性脓肿,较多见;一类与肛腺及肛瘘无关,称为急性非肛腺性非瘘管性脓肿,简称非瘘管性脓肿较少见;肛瘘大多由前者发展而来。

  肛瘘多为一般化脓性感染所致,少数为特异性感染,如结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎。

  直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘,直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管,但都很少见,与一般化脓性肛瘘有明显区别。

  有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因。在青春期,人体自身的性...

检查项目

1.直肠指诊 在内口外有轻度压痛,少数可扪到硬结。

  2.亚甲蓝染色法 将白湿纱布塞入肛管及直肠下端,通过外口向瘘管内注入亚甲蓝12ml,然后取出肛管内纱布,根据纱布上有无亚甲蓝染色及染色部位来明确瘘管的存在及内口部位。

  3.探针检查 用探针通过外口插入管道,以明确瘘管的位置及内口所在。此法一般在手术时麻醉下进行,如操作不当或不熟悉此法可能造成假道形成。

  4.瘘管造影 自外口注入30%40%碘油,X线摄片可观察瘘管分布,多用于高位复杂性肛瘘及蹄铁形肛瘘的诊断(6)Yang(1993)检查临床疑有肛管直肠脓肿或瘘管17例,6例临床上疑有脓肿,肛管超声AUS检查也有脓肿表现;另外82%(9/11)AUS查出有瘘管,而临床常规检查未能发现。

  5.肛管超声 对括约肌间瘘有时有确诊价值,但无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘。

  6.MRI检查 Lunniss报道了35例此法检查结果,与手术结果一致率分别为:原发性肛瘘(85.7%),继发瘘和脓肿(91.4%),蹄形瘘(64.3%),瘘内口80%。从而认为MRI检查时确诊肛瘘位置有极高的准确性。临床正确使用MRI不仅可以提高手术成功率,而且可监测复杂性肛瘘是否完全愈合。

临床诊断

会阴部尿道瘘:这种瘘管是尿道球部与皮肤相通,常在泌尿生殖三角区内,排尿时尿由瘘口内流出。

  先天性瘘:由骶尾部囊肿化脓破裂形成,原发外口常在臀沟中点,尾骨尖附近。瘘内可见毛发,由胚胎发生。

  骶尾部瘘:常由臀部损伤,如打击、脚踢和擦伤引起,在骶尾部形成脓肿,从而形成瘘管。

  肛门周围化脓性汗腺炎 这是最易被误诊为肛瘘的肛门周围皮肤病,因其主要特征是肛周有脓肿形成和遗留窦道。窦道处常有隆起和脓液,有多个外口,故易误诊为多发性肛瘘或复杂性肛瘘。鉴别要点是肛周化脓性汗腺炎的病变在皮肤及皮下组织,病变范围广泛,可有无数窦道开口,呈结节状或弥漫性,但窦道均浅,不与直肠相通,切开窦道后无脓液和瘘管,亦无内口。Wiltz报道43例肛周化脓性汗腺炎,35例初诊为肛瘘、藏毛囊肿、窦道和肛管脓肿,确诊前多有6年以上病史。

  骨盆骨髓炎 骨盆化脓性或结核性病变引起的骨盆骨髓炎,常在会阴部发生窦道,与肛瘘的外口极为相似。但前者无内口,X线片显示骨盆有病变。

  骶骨前瘘 由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成,瘘管位于骶骨凹内,外口常位于尾骨尖两侧,探针可探入810cm,瘘管与直肠平行。

  骶尾部骨结核 发病缓慢,无红肿热痛等急性炎症变化,破溃后流出稀薄脓液,外口较大,边缘不整齐,且经久不愈。X线片显示骶尾骨有骨质损害和结核病灶。

  骶尾部畸胎瘤 破溃后可形成尾骨前瘘或直肠内瘘。大型畸胎瘤可突出骶尾部,容易诊断;小型无症状的肿瘤,可在直肠后方扪及平滑、有分叶的肿块。X线片可见骶骨和直肠之间有肿块,内有不定形的散在钙化阴影,可见骨质或牙。

  .晚期肛管直肠癌 破溃后可形成肛瘘,特点是肿块坚硬,分泌物为脓血,恶臭。病理切片可确诊。

并发症

容易并发肛管后部组织的感染。

预防保健

治 疗

手术治疗:肛瘘不能自愈,必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开,必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除,使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直,可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。

  ()挂线疗法

  这是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有药物腐蚀作用),使结扎处组织发生血运障碍,逐渐压迫坯 煞费苦心;同时结扎线可作为瘘管引流物,使瘘道内渗液排出,防止急性感染发生。在表面组织切割的过程中,基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断,但不致因括约肌收缩过多而改变位置,一般不会造成肛门失禁。

  本法适用于距离肛门35cm以内,有内外口低位或高位单纯性直瘘,或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法:

  1、方法

  侧卧位,先在探针尾端缚一橡皮筋,再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入,在肛管齿线附近处找到内口;然后将食指伸入肛管,摸查探针头,将探针头弯曲,从肛门口拉出。注意在插入探针时不能用暴力,以防造成假道。

  将探针头从瘘管内口完全拉出,使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。

  提起橡皮筋,切开瘘管内外口之间的皮肤层,拉紧像皮筋,紧贴皮下组织用止血钳将其夹住;在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎,然后松开止血钳。切口敷以凡士林纱布,术后每天用热1∶5000高锰酸钾溶液坐浴,并更换敷料,一般在术后10d左右,肛瘘组织被橡皮筋切开,23周后创口即能愈合。

  2、本法优点是

  手术简单,操作快,出血少。

  在橡皮筋未能脱落时,皮肤切口一般不会发生架桥

  换药方便。

  3、保持挂线成功的要点:

  要准确地找到内口,一般在探针穿出内口时,如不出血,证明内口位置多正确。

  伤口必须从基底部开始,使肛管内伤口先行愈合,防止表面皮肤过早粘连封口。一般橡皮筋在710d可以脱落。若10d后还不脱落,说明结扎橡皮筋的丝线较松,需要再紧一次。

  ()肛瘘切开术

  手术原则是将瘘管全部切开,并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除,使引流通畅,切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。操作方法如下。

  1、正确探查内口 寻找内口的操作与挂线疗法相同,探得内口后,将探针拉出肛门外,如瘘管弯曲或有分支,探针不能探入内口,则由外口注入1%美蓝色素溶液少许,以确定内口部位,再由外口以有槽探针探查,将管道逐步切开,探查,直至探到内口为止。如仔细探查仍不能找到内口,可将疑有病变的肛窦作为内口处理。

  2、切开瘘管并充分切除边缘组织 切开瘘管的全部表浅组织,由外口到内口及相应的肛管括约肌纤维。瘘管切开后应检查有无支管,如发现也应切开。瘘管全部切开后即将腐烂肉芽组织搔刮干净,一般不需要将整个瘘管切除,以免创面过大。最后修剪伤口边缘,使伤口呈底小口大的“V”字形,便于伤口深部先行愈合。

  3、肛管括约肌切断 术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系,如探针在肛管直肠环下方进入,虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌,由于保存了耻骨直肠肌,不致引起肛门失禁,如探针在肛管直肠环上方进入直肠(如括约肌上肛瘘,括约肌外肛瘘),则不可做瘘管切开术,应做挂线疗法或挂线分期手术。第一期将环下方的瘘管切开或切除,环上方瘘管挂上粗丝浅,并扎紧。第二期手术俟大部分外部伤口愈合后,肛管直肠环已有粘连固定,再沿挂线处切开肛管直肠环。

  瘘管切开后,其后壁肉芽组织可用刮匙刮去,一般不必切除,以减少出血和避免损伤后壁的括约肌。切除瘘管组织应送病理检查。

  4、伤口处理 术后伤口的处理往往关系到手术的成败,关键在于保持伤口由基底部逐渐向表面愈合。每日更换敷料一次,最好在排便后进行,伤口内填充敷料逐渐减少,直到肛管内创口愈合为止。每隔数日做直肠指检可以扩张肛管,更可防止桥形粘连,避免假愈合。

  ()肛瘘切除术

  与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘。

  方法:先从瘘管外口注入1%美蓝,继用探针从外口轻轻插入,经内口穿出。用组织钳夹住外口的皮肤,切开瘘管外口周围的皮肤和皮下组织,再沿探针方向用电刀或剪刀剪除皮肤、皮下组织、染有美蓝的管壁、内口和瘘管周围的所有瘢痕组织,使创口完全敞开。仔细止血后,创口内填以碘仿纱条或凡士林纱布。

  ()肛瘘切除一期缝合

  本法始于Tuttle(1903),但未能推广,原因可能是,理论上不太充足;手术结果不满意;许多肛肠外科专家反对。至1949年,Starr又再次提出此法,并提出一些有效措施,效果较满意,才得以推广。本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘,如触到瘘管呈硬索状,则效果更好。手术要点:术前肠道要准备,手术前后应用抗生素,手术后大便要控制56d瘘管要全部切除,留下新鲜创面,保证无任何肉芽组织及疤痕组织遗留。皮肤及皮下脂肪不能切除过多,便于伤口缝合。因此,高位弯型肛瘘不宜缝合,因其分支较多,常需切除过多的组织才能切净其分支。各层伤口要完全缝合对齐,不留死腔。术中严格无菌操作,防止污染,如切破瘘管等。综合国内文献报道的肛瘘切除缝合术1064例,一期愈合率为73.4%97.6%,伤口愈合时间为2022d,一期愈合较低的多为复杂性高位肛瘘。

  ()肛瘘切除后植皮

  肛瘘切除后,若创面过大、表浅而又无特殊并发症者,可考虑游离植皮。手术前后要求同肛瘘切除一期缝合术。手术要点:创面应平坦,止血要完全。游离植皮区皮肤缝合要完全,并要加压固定包扎,防止创面下存留气体或血液,这是手术成功的重要措施之一。若创面渗血较多,则需延迟植皮,即先在创面敷以凡士林纱布,23d后再做游离植皮。Hughes(1953)报道40例,有30例植皮完全成功,其余大部成活。Goligher(1975)报告22例,均为低位肛瘘,效果较差,仅13例完全成活。

  ()蹄铁型肛瘘的治疗

  应采用瘘管切开加挂线疗法。如后蹄铁型肛瘘,先用有槽探针从两侧外口插入,逐步切开瘘管,直到两侧管道在接近后中线相遇时,再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线附近的齿线处,如瘘管在肛管直肠环下方通过,可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。如内口过高,瘘管通过肛管直肠环的上方,须采用挂线疗法。即切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管,然后用橡皮筋由剩余的管道口插入,经内口引出,缚在肛管直肠环上,这可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。然后剪除切口边缘的皮肤和皮下组织,使创面敞开,并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿或凡士林纱条。

  ()滑动性粘膜瓣前移闭合内口

  完整切除瘘管和内口后,应用粘膜瓣移位修补直肠处缺损,该瓣实际上包括部分厚度的直肠壁以增加其强度。

  本法优点:保留了大部分括约肌,适用直肠阴道瘘及高位经括约肌肛瘘;②瘢痕形成少;③避免了解剖畸形;④不需要做保护性肠造分流。Aquilar(1985)曾用此法治疗189例高位经括约肌肛瘘,效果良好,复发率仅2%,但污染内裤及狭窄为8%,轻度排气失禁为7%,液便失禁为6%Wedell(1987)报告30例,29例有良好效果。Jones(1987)应用此法治疗因克隆病所致肛瘘成功率仅为57%,而无克隆病者成功率较高。但也有作者采用直接缝合内口的方法。

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