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呼吸内科>> 咳痰

病症特征

  • 咳痰是呼吸系统疾病的重要症状。

      痰的主要来源是气管、支气管腺体和杯状细胞的分泌物。在正常情况下,呼吸道的腺体不断有小量分泌物排出,形成一层薄的粘液层,保持呼吸道的湿润,并能吸附吸入的尘埃、细菌等微生物,借助于柱状上皮纤毛的摆动,将其排向喉头,随咳嗽咳出,或被咽下。所以一般不感觉有痰。

      在呼吸道的反复感染、异物、过热过冷的空气、刺激性气体、香烟或过敏因素的刺激下,支气管分泌大量痰液。

      按痰的性质,可分成以下几种:

      1 白色泡沫粘液痰:多见于支气管炎和支气管哮喘。

      2 黄色脓样痰:为化脓性感染所致。

      3 粉红色泡沫痰:肺水肿的特征。

      4 铁锈色痰:是肺炎双球菌引起的大叶性肺炎的典型特点。

      5 果酱样痰:肺吸虫病的典型表现之一。

      6 清水样痰伴有粉皮样囊壁:是肺包囊虫病临床诊断的重要依据。

      7 大量脓性泡沫痰:是肺脓肿和支气管扩张的典型特点。

      8 黑色或灰白色痰:多见煤尘肺和各种矽肺。

      呼吸道的痰液可以有化痰、祛痰、拔痰、涤痰等方法

病因

 1、支气管疾患 急慢性气管支气管炎、支气管哮喘,支气管内膜结核,支气管扩张,原发性支气管癌,肝脓肿向胸腔破溃形成支气管瘘等。

  2、肺部疾患 各种原因的肺炎(细菌性、病毒性、支原体性、真菌性等)、肺结核、肺脓肿、肺梗死,肺水肿,弥漫性肺间质纤维化,结节病,尘肺等。

  3、其他 血液病如白血病,霍奇金病,恶性组织细胞病等,及胶原性疾病如类风湿关节炎,进行性系统性硬化症,系统性红斑狼疮,结节性多动脉炎、wegener坏死性肉芽肿等均可累及肺脏,还有胸膜,横膈,纵隔病变(如大量胸腔积液,纵隔肿瘤、膈疝等)由于压迫支气管或通过反射引起的咳嗽,可有少量黏液或浆液痰。

检查项目

一、病史  了解观察痰的量、色、气味、性状常可提示诊断

  ()性状

  1、黏液性痰 痰质黏稠,无色透明或稍白,多见于支气管炎、支气管哮喘、肺炎球菌肺炎的初期。

  2、黏液脓性痰,痰液性状介于黏液性痰和脓性痰之间,痰内除黏液外有一部分脓,带黄白色,富黏性;常见于支气管炎,肺结核,肺内炎症等。这是由于肺组织在炎症过程中形成脓液,同时又有大量黏液分泌物相混而成。

  3、脓性痰 痰呈脓性,为黄色或绿色,质黏稠,有的带有臭味,常见于化脓性支气管炎,支气管扩张,肺脓肿,脓胸或肝,脊椎,纵隔脓肿溃穿肺部造成的支气管瘘等,带臭味的脓性痰,常提示厌氧菌感染。

  4、浆液性痰泡沫状痰 痰液稀薄而多泡沫,常见于肺水肿,是由于肺瘀血或肺毛细血管道透性增高,毛细血管内液体渗入肺泡所致。

  5、血性痰 痰内带有血液,血液多少不一,少者为血丝状痰,多者可为粉红色,棕褐色。常见肺癌,肺结核,肺梗死,支气管扩张等。

  ()痰量

  痰量多的疾病有肺水肿,肺脓肿,支气管扩张,肺泡细胞癌,脓胸或肚脓肿形成支气管瘘等。检查痰量一般以24h为准,痰量增多反映支气管和肺的炎症进展;痰不能顺利排出,临床上虽表现为痰量减少,实际上病情仍在发展,中毒症状也会加重。

  ()气味

  一般的痰无臭味,放置时间长时由于痰内细菌的分解作用产生臭味,厌氧菌感染时,痰有恶臭,见于肺于疽、肺脓肿、支气管扩张,支气管肺癌的晚期。

  ()颜色

  无色透明或灰白色黏液痰见于正常人、支气管黏膜轻度炎症。黄色或绿色黏痰提示呼吸道存在化脓性感染,绿色痰常因含胆汁,变性血红蛋白或绿脓素所致,见于黄疸,吸收缓慢的肺炎球菌肺炎,肺部绿脓杆菌感染,血性痰见于肺癌,肺结核,支气管扩张,铁锈色痰,见于肺炎球菌肺炎。粉红色或血性泡沫痰见急性肺水肿。红褐色或巧克力色痰,见于阿米巴肝脓肿溃穿入肺内引起的肺阿米巴病。果酱样痰见于肺吸虫病,灰色或黑色痰,见于各种尘肺,如煤尘肺等。棕色痰,见于肺梗死,肺含铁血黄色沉着症。

  ()伴随症状

  咳痰伴高热者应考虑肺炎,肺脓肿。咳痰伴胸痛者应注意肺部病变波及胸膜者如肺炎,肺癌,肺梗死等。咳痰者长期接触有害粉尘史时应考虑相应的尘肺。咳粉红色泡沫痰伴呼吸困难者应注意急性肺水肿,40岁以上男性,有长期吸烟史,咳血性痰应警惕肺癌的可能。

  二、体格检查

  慢性肺结核、肺不张时气管可移向患侧,锁骨上淋巴结肿大京都原发性支乞管癌;肺尖部叩诊浊音要注意肺结核,下胸部叩诊浊音多考虑肺部炎症或胸腔积液。肺部任何部位的局限性啰音提示肺部炎症或空洞;局限性肺上部细湿啰音提示肺结核;局限性下野持续存在的中等湿啰音考虑支气管扩张双侧散在哮鸣音提示支气管哮喘cc侧散在干湿啰音提示慢性支气管炎。

  三、实验室检查

  ()显微镜检查

  先用肉眼观察,选择可疑的部分,如脓性干酪样或颗粒状痰块,进行涂片镜检阳性率高。

  1、状上皮细胞,痰中可见圆形、柱状或鳞状上皮细胞,一般无特殊意义,慢性支气管炎痰内可见大量变形和坏死的柱状上皮细胞及杯状细胞。

  2、白细胞 痰内含若干白细胞一般无特殊意义,或表示有轻度炎症,出现大量脓细胞时表示呼吸系化脓性炎症。

  3、嗜酸性粒细胞 痰中发现大量嗜酸性粒细胞,金刚了于支气管哮喘,寄生虫病等。

  4、红细胞 提示呼吸道出血,见于肺结核。支气管扩张等。

  5、色素细胞 巨噬细胞噬了色素颗粒后称为色素细胞,吞噬含铁血黄素者,见于特发性肺含铁血黄素沉着症、心功能不会肺淤血者,吞噬炭末颗粒的细胞,见于各种尘肺或吸入较多烟尘者。

  6、癌细胞 肺癌病人痰中查到癌细胞有诊断意义。

  7、细菌 革兰染色可辨别球菌、杆菌、抗酸染色可找到抗酸杆菌。

  8、寄生虫 卫氏肺吸虫患者的痰中可找到肺吸虫卵,肺包虫裹穿破的患者的痰中可查到包裹虫的棘球蚴的头和小钩,阿亦巴肺脓肿的痰中可找到阿米巴滋养体。

  9、放线菌丛 肺放线菌患者的痰中,可有芝麻大小的黄色颗粒状物,即为硫磺颗粒,将硫磺小颗粒压碎后镜检时,中心部分可见放线状排列的真菌菌丝,其末端肿大呈棍棒状。

  10、尖棱晶体,为无色透明两端尖的八面形晶体,大小不一,来自嗜酸性粒细胞,可见了于支气管哮端及肺吸虫病。

  ()细菌培养

  鉴别病原菌,同时做药敏试验,以指导临床对抗生素的合理选 择。

  四、器械检查

  1X检查 是心肺疾病的重要诊断手段。肺部大片炎性阴影多为肺部炎症;若胸痛、急促、休克等症状明显,阴影呈扇形,基底部朝向胸膜时,应除外肺梗死。肺上部浸润性阴影首先考虑浸润型肺结核。肺上团块影及肺部阴肿、肺癌、肺结核。肺部弥漫性阴影应考虑粟粒型肺结核,肺泡细胞癌、含铁血黄素沉着症、矽肺,肺转移癌等。对疑有支气管扩张者,可做支气管碘油造影以确定诊断及治疗方案。

  2CT能分辨出普通X线中不能显示的肺部结构,且经CT引导下进行经皮肺活检定位准确安全度大。

  3、纤维支气管镜检查 对怀疑肺癌者应做纤维支气镜检查,以观察病变,肺部感染者在纤维支气管下用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物,做病原菌培养,避免口腔污染,阳性率高,必要时可行支气管肺泡灌洗,以了 肺部疾病的病因,明确诊断。

临床诊断

一、病史  了解观察痰的量、色、气味、性状常可提示诊断

  ()性状

  1、黏液性痰 痰质黏稠,无色透明或稍白,多见于支气管炎、支气管哮喘、肺炎球菌肺炎的初期。

  2、黏液脓性痰,痰液性状介于黏液性痰和脓性痰之间,痰内除黏液外有一部分脓,带黄白色,富黏性;常见于支气管炎,肺结核,肺内炎症等。这是由于肺组织在炎症过程中形成脓液,同时又有大量黏液分泌物相混而成。

  3、脓性痰 痰呈脓性,为黄色或绿色,质黏稠,有的带有臭味,常见于化脓性支气管炎,支气管扩张,肺脓肿,脓胸或肝,脊椎,纵隔脓肿溃穿肺部造成的支气管瘘等,带臭味的脓性痰,常提示厌氧菌感染。

  4、浆液性痰泡沫状痰 痰液稀薄而多泡沫,常见于肺水肿,是由于肺瘀血或肺毛细血管道透性增高,毛细血管内液体渗入肺泡所致。

  5、血性痰 痰内带有血液,血液多少不一,少者为血丝状痰,多者可为粉红色,棕褐色。常见肺癌,肺结核,肺梗死,支气管扩张等。

  ()痰量

  痰量多的疾病有肺水肿,肺脓肿,支气管扩张,肺泡细胞癌,脓胸或肚脓肿形成支气管瘘等。检查痰量一般以24h为准,痰量增多反映支气管和肺的炎症进展;痰不能顺利排出,临床上虽表现为痰量减少,实际上病情仍在发展,中毒症状也会加重。

  ()气味

  一般的痰无臭味,放置时间长时由于痰内细菌的分解作用产生臭味,厌氧菌感染时,痰有恶臭,见于肺于疽、肺脓肿、支气管扩张,支气管肺癌的晚期。

  ()颜色

  无色透明或灰白色黏液痰见于正常人、支气管黏膜轻度炎症。黄色或绿色黏痰提示呼吸道存在化脓性感染,绿色痰常因含胆汁,变性血红蛋白或绿脓素所致,见于黄疸,吸收缓慢的肺炎球菌肺炎,肺部绿脓杆菌感染,血性痰见于肺癌,肺结核,支气管扩张,铁锈色痰,见于肺炎球菌肺炎。粉红色或血性泡沫痰见急性肺水肿。红褐色或巧克力色痰,见于阿米巴肝脓肿溃穿入肺内引起的肺阿米巴病。果酱样痰见于肺吸虫病,灰色或黑色痰,见于各种尘肺,如煤尘肺等。棕色痰,见于肺梗死,肺含铁血黄色沉着症。

  ()伴随症状

  咳痰伴高热者应考虑肺炎,肺脓肿。咳痰伴胸痛者应注意肺部病变波及胸膜者如肺炎,肺癌,肺梗死等。咳痰者长期接触有害粉尘史时应考虑相应的尘肺。咳粉红色泡沫痰伴呼吸困难者应注意急性肺水肿,40岁以上男性,有长期吸烟史,咳血性痰应警惕肺癌的可能。

  二、体格检查

  慢性肺结核、肺不张时气管可移向患侧,锁骨上淋巴结肿大京都原发性支乞管癌;肺尖部叩诊浊音要注意肺结核,下胸部叩诊浊音多考虑肺部炎症或胸腔积液。肺部任何部位的局限性啰音提示肺部炎症或空洞;局限性肺上部细湿啰音提示肺结核;局限性下野持续存在的中等湿啰音考虑支气管扩张双侧散在哮鸣音提示支气管哮喘cc侧散在干湿啰音提示慢性支气管炎。

  三、实验室检查

  ()显微镜检查

  先用肉眼观察,选择可疑的部分,如脓性干酪样或颗粒状痰块,进行涂片镜检阳性率高。

  1、状上皮细胞,痰中可见圆形、柱状或鳞状上皮细胞,一般无特殊意义,慢性支气管炎痰内可见大量变形和坏死的柱状上皮细胞及杯状细胞。

  2、白细胞 痰内含若干白细胞一般无特殊意义,或表示有轻度炎症,出现大量脓细胞时表示呼吸系化脓性炎症。

  3、嗜酸性粒细胞 痰中发现大量嗜酸性粒细胞,金刚了于支气管哮喘,寄生虫病等。

  4、红细胞 提示呼吸道出血,见于肺结核。支气管扩张等。

  5、色素细胞 巨噬细胞噬了色素颗粒后称为色素细胞,吞噬含铁血黄素者,见于特发性肺含铁血黄素沉着症、心功能不会肺淤血者,吞噬炭末颗粒的细胞,见于各种尘肺或吸入较多烟尘者。

  6、癌细胞 肺癌病人痰中查到癌细胞有诊断意义。

  7、细菌 革兰染色可辨别球菌、杆菌、抗酸染色可找到抗酸杆菌。

  8、寄生虫 卫氏肺吸虫患者的痰中可找到肺吸虫卵,肺包虫裹穿破的患者的痰中可查到包裹虫的棘球蚴的头和小钩,阿亦巴肺脓肿的痰中可找到阿米巴滋养体。

  9、放线菌丛 肺放线菌患者的痰中,可有芝麻大小的黄色颗粒状物,即为硫磺颗粒,将硫磺小颗粒压碎后镜检时,中心部分可见放线状排列的真菌菌丝,其末端肿大呈棍棒状。

  10、尖棱晶体,为无色透明两端尖的八面形晶体,大小不一,来自嗜酸性粒细胞,可见了于支气管哮端及肺吸虫病。

  ()细菌培养

  鉴别病原菌,同时做药敏试验,以指导临床对抗生素的合理选 择。

  四、器械检查

  1X检查 是心肺疾病的重要诊断手段。肺部大片炎性阴影多为肺部炎症;若胸痛、急促、休克等症状明显,阴影呈扇形,基底部朝向胸膜时,应除外肺梗死。肺上部浸润性阴影首先考虑浸润型肺结核。肺上团块影及肺部阴肿、肺癌、肺结核。肺部弥漫性阴影应考虑粟粒型肺结核,肺泡细胞癌、含铁血黄素沉着症、矽肺,肺转移癌等。对疑有支气管扩张者,可做支气管碘油造影以确定诊断及治疗方案。

  2CT能分辨出普通X线中不能显示的肺部结构,且经CT引导下进行经皮肺活检定位准确安全度大。

  3、纤维支气管镜检查 对怀疑肺癌者应做纤维支气镜检查,以观察病变,肺部感染者在纤维支气管下用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物,做病原菌培养,避免口腔污染,阳性率高,必要时可行支气管肺泡灌洗,以了肺部疾病的病因,明确诊断。

并发症

红褐色或巧克力色痰,见于阿米巴肝脓肿溃穿入肺内引起的肺阿米巴病。

  咳出棕色痰栓,过敏性支气管肺曲霉病的急性期,主要症状有喘息(96%)、咯血(85%)、黏脓痰(80%)、发热(68%)、胸痛(55%)和咳出棕色痰栓(54%)

  烂桃样血痰是肺并殖吸虫病的常见临床表现。肺并殖吸虫病又称肺吸虫病,是由并殖吸虫引起的急性或慢性的地方性寄生虫病,虫体主要寄生于肺部,以咳嗽、烂桃样色痰为主要表现,也可寄生于多种组织器官,如脑、脊髓、胃肠道、腹腔和皮下组织等,产生相应症状。

  柠檬色痰常见于单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症,单纯性肺嗜酸粒细胞增多症(simple pulmonary eosinophilia)。主要根据症状轻,X线胸片呈一过性游走性阴影,血中嗜酸性粒细胞升高,病程短能自愈等特点做出诊断。蛔虫感染引起者,症状出现后23个月时,从粪便中可查到虫卵。

  吐白沫痰是间质性肺炎的一种临床症状。

  血性痰即痰中带血丝、血块。痰中带鲜红血丝,多见于肺结核或支气管扩张,有时咽部有炎症时也可出现这种现象。

  气管炎导致的咳嗽特点:早期为轻度干咳,以后转为湿性咳嗽,可咳出黄色脓痰。早期有感冒症状,如发热、打喷嚏。

  咳粉红色泡沫痰是肺水肿的典型表现。肺水肿是肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加。本病可严重影响呼吸功能,是临床上较常见的急性呼吸衰竭的病因。主要临床表现为极度呼吸困难,端坐呼吸,紫绀,大汗淋漓,阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰,双肺布满对称性湿啰音,X线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴影,晚期可出现休克甚至死亡。动脉血气分析早期可有低O2、低CO2分压、严重缺O2CO2 潴留及混合性酸中毒。

  咳铁锈色痰常见于大叶性肺炎,大叶性肺炎主要是由肺炎链球菌引起,病变累及一个肺段以上肺组织,以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡,并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。临床上起病急骤,常以高热、恶寒开始,继而出现胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰,呼吸困难,并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周,体温骤降,症状消失。该病多发生于青壮年男性。疾病常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。属于中医风温肺痈等范畴。

预防保健

治 疗

咳痰颜色不一样疾病也不一样,咳嗽吐出的痰是什么颜色在专业医生们眼中是个重要 病症指标,不一样的痰可能排除掉很多病,也可能锁定某类病。

  一白痰可排除慢性支气管炎

  ⒈“咳嗽也有很多情况,带颜色的一般都是炎症引起。如果几个月来一直咳出含量不等而且带颜色的痰,就可能是患有慢性支气管炎了,如果痰是清澈透明或白色的,可能是空气污染造成的刺激或病毒感染,不大可能是慢性支气管炎;

  ⒉“从中医角度出发,像风寒咳嗽的痰往往呈稀白色且有小泡沫出现,这是一个临床很有效的衡量标尺。风寒咳嗽即是着凉咳嗽,这种咳嗽较重,痰较清稀,发热往往伴怕冷,不出汗,咽部发红等症状。医生们普遍认为,白色的痰往往代表受到的刺激还比较单纯,不是太严重。

  二黄痰与相关表示受感染

  如果痰很黏稠、量多、黄色很浓或带有绿色,表示人体已经受到感染,如细菌性感染、化脓性感染等。风热类咳嗽多是黄黏痰,而燥热类的痰也是比较黄稠且很难咳出来,没有气泡产生。像风热类咳嗽常伴发热汗出,咽痛,吐黄稠痰,鼻流黄浊涕,舌质偏红苔。

  如果吐黄痰的同时人体伴随发热则可以肯定是感染,至于是病毒性还是细菌性则要根据发病时间长短、病情轻重程度以及相关化验结果等进一步确诊。

  三红痰为出血需紧急处理

  红色的痰毋庸置疑肯定是痰中带血迹。医生提醒:任何出血性咳嗽都是需要紧急处理的症状,虽然用力激烈地咳嗽也会使得喉咙后面的微血管破裂而导致出血,算不上很严重的事,但碰到出血性咳嗽现象最好还是请专业医生诊断。

  四粉色痰且带泡预示肺水肿

  咳嗽时会咳出气泡而带有粉红色泽的痰,且同时有呼吸短促的现象发生,感觉像溺水般,很可能是肺水肿病征的警号,当心力衰竭导致肺部充满液体时,肺水肿就出现了。

  五锈色果冻状痰应为肺炎

  如果所咳出的痰呈红褐色或是锈色、或咖啡色,且为果冻状,则病因应该是肺炎球菌导致的肺炎,患这种病时,往往同时伴有胸痛和发烧。

  六没痰光干咳或是误吸异物

  如果儿童突然发生干咳情况,要警惕其是否吸入整颗花生、大的硬糖果或零件之类的物体,这些异物都会塞住局部空气通道。这时候表现出来的症状就是儿童不断咳但始终咳不出东西,他们不会准确反馈情况,必须靠家长警惕判断送医。

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